Нервно–мышечные расстройства у новорождённых
Перевод научной статьи Neuromuscular Disorders in the Newborn.
НЕРВНО–МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА У НОВОРОЖДЁННЫХ
Clinics in Perinatogy.–vol. 16, No. 2.–June 1989.–p. 519–547.
Elke H. Roland M.D. – доцент отделения неврологии. Отделение педиатрии университета Британской Колумбии. Ванкувер, Британская Колумбия, Канада.
Перевод Г.Е. Заика
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Клиническое исследование новорожденных младенцев с подозрением на нервно–мышечное заболевание включает тщательный анамнез и неврологические исследования, дополненное различными лабораторными данными. Основные клинические признаки, подтверждающие нервно–мышечные заболевания антенатального происхождения, перечислены в таблице 1.Таблица 1. Клинические признаки нервно–мышечного заболевания с антенатальным началом.
АНАМНЕЗ
ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 2. Клинические признаки, связанные с гипотонией центрального происхождения.
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Таблица 3. Скорость проведения импульса по нерву / Электромиографические находки при нервно–мышечных заболеваниях.
( Адаптировано по Volve J.J. (ed) Neurology of the Newborn. Philadelphia. W.B. Saunders. 1987.)
ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ НЕРВНО–МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Нервно–мышечные болезни, которые могут наблюдаться в периоде новорожденности, могут быть классифицированы согласно главному анатомическому поражению в пределах двигательной системы (например, клетки передних рогов, периферический нерв, нервно–мышечная связь, мышца).Таблица 4. Нарушение при мышечной биопсии у больных с нервно–мышечными заболеваниями.
Таблица 5. Дифференциальный диагноз заболеваний клеток передних рогов спинного мозга у новорожденных.
ВРОЖДЕНЫЕ МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Описано несколько врожденных миастенических синдромов, которые относятся к специфическим генетическим дефектам нервно–мышечных соединений (таблица 6). С развитием техники для ультраструктурных исследований нервно-мышечных соединений, несомненно, будут выявлены новые синдромы.ТОКСИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
НЕРВНО–МЫШЕЧНЫХ СОЕДИНЕНИЙ
Ухудшение нервно-мышечной передачи может быть связано с токсическими расстройствами пресинаптического освобождения ацетилхолина, например, при гипермагнезиемии, следующей за применением сульфата магния перед родами матери для лечения эклампсии [45]. Подобно этому, антибиотики, особенно аминогликозиды (такие как канамицин, гентамицин, неомицин, колимицин, стрептомицин и полимиксин), применяемые у младенцев, могут вызывать такие осложнения [73]. Младенцы с миастенией гравис и ботулизмом увеличивают группу риска и создают дополнительную проблему при сопутствующей гипермагнезиемии или использовании аминогликозидов [36]. Наиболее часто антибиотики применяются во время больших хирургических операций. Быстро возникающее поражение младенцев, характеризующееся апноэ, бульбарной слабостью, генерализованным вялым параличом и расстройствами автоматизма (например, расширение зрачков, атония мочевого пузыря и паралитический илеус), может быть ошибочно диагностировано в этом контексте как сепсис.МЛАДЕНЧЕСКИЙ БОТУЛИЗМ
Младенческий ботулизм вызывается интестинальной адсорбцией токсина, продуцируемого клостридией ботулинической, и поражает детей моложе шестимесячного возраста. Ботулинический токсин нарушает пресинаптическое освобождение ацетилхолина из нервных окончаний.Таблица 6. Врожденные миастенические синдромы
МЫШЕЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Первичные расстройства мышц составляют значительную часть среди нервно–мышечных заболеваний в периоде новорожденности. Основы гистологии и созревания мышц должны быть вкратце обсуждены ввиду их важности для понимания врожденных миопатий.ОСНОВЫ АНАТОМИИ И РАЗВИТИЯ МЫШЦ
Мышцы человека состоят из двух основных типов волокон, которые могут различаться на гистохимической основе следующим образом: I тип волокон, которые содержат преимущественно кислые энзимы и обеспечивают медленную непрерывную активность; и ΙΙ тип волокон, которые богаты гликолитическими ферментами и участвуют в быстром взрыве активности. До 20 недель гестации преобладает ΙΙ тип волокон. Впоследствии появляются более крупные волокна I типа, а затем, после 34 недель гестации, увеличивается число мелких волокон I типа. Структура мышц доношенного новорожденного зрелая с гистолической точки зрения. Так, она характеризуется расположением в шахматном порядке равного числа волокон Ι и ΙΙ типа, которые примерно равны по величине [57, 59]. Основные стадии развития мышц человека представлены в таблице 7 [59, 70].МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ
Врожденная миотоническая дистрофия.Таблица 7. Развитие мышц человека
Таблица 8. Клинические признаки врожденной миотонической дистрофии
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ
Врожденные мышечные дистрофии – плохо определенная группа нарушений, которые наследуются аутосомно-рецессивным путем и связаны с антенатальной прогрессирующей дегенерацией мышц.ВРОЖДЕННАЯ МОПАТИЯ С ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ
ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ.
Некоторые наследственно обусловленные врожденные миопатии могут быть идентифицированы на основании отличительных гистологических изменений при биопсии мышцы, как подчеркивается в таблице 9. Два примера приведены на рис. 7 (миотубулярная миопатия) и на рис. 8 (немалиновая миопатия).МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ
Возрастающая доступность электронной микроскопии, так же как улучшающееся исследование мышечных ферментов, сделали возможным определение функциональных расстройств энергетического обмена в мышцах. Таким образом, к метаболическим миопатиям в последние годы проявляют большой интерес. Энергия, необходимая для нормальной функции мышечных клеток, образуется метаболическим путем внутри митохондрий, например, переносом цепей электронов и окислительного фосфорилирования, в цикле Кребса, в результате жирового обмена, бета-кисления длинных цепей жирных кислот, которые нуждаются в наличии карнитина и карнитин-пальмитилтрансферазы для вхождения во внутреннее митохондриальное пространство [13].МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Обычная основа для этой клинически и биохимически гетерогенной группы нарушений – структурные и функциональные нарушения митохондрий. Типичный пример митохондриальных нарушений приводится на рис. 9.НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ГЛИКОГЕНА И ЛИПИДОВ
Клинические признаки: В редких случаях в периоде новорожденности могут иметь место нарушения обмена гликогена и жира. Клиника нарушений обмена гликогена представлена в таблице 10 [15].СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА
Некоторые нарушения, сопровождающиеся тяжелой гипотонией у новорожденных младенцев, заслуживают упоминания при обсуждении нервно-мышечных нарушений, хотя они рассматриваются как расстройства первичного центрального генеза. Они связаны с мышечными нарушениями, которые могут быть продемонстрированы гистологически и которые представляют собой ответную реакцию мышц на повреждение центральной нервной системы, как это обсуждалось прежде.СИНДРОМ ПРАДЕРА-ВИЛЛИ (Prader-Willi)
Клинические признаки: Синдром Прадера-Вилли у новорожденных характеризуется анамнестически уменьшением плода, тяжелой гипотонией, трудностями вскармливания, угнетением сухожильных рефлексов и гипогонадизмом. Внешнее строение лица однотипно: с миндалевидными глазами и треугольным ртом (рис. 10). Знаменательно, что гипотония и трудности кормления постепенно разрешаются в течение первой недели жизни, и тонус мышц приближается к нормальному, а аппетит становится ненасытным, что ведет неизменно к ожирению. Интеллектуальные нарушения также имеют место.Таблица 9. Диагностические гистологические признаки миопатий при биопсии мышц
Параклинические исследования: По крайне мере у 50 % пораженных больных может быть обнаружена делеция или транслокация 15 пары хромосом [43]. Сообщается о нарушениях при биопсии мышц, особенно в виде атрофии ІІ типа волокон. Точный диагноз обычно ставится с задержкой, после появления отчетливых признаков ожирения и задержки умственного развития.
ЦЕРЕБРО–ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (СИНДРОМ ЗЕЛВЕГЕРА)
Клинические признаки: церебро–гепаторенальный синдром (синдром Зелвегера) – аутосомно-рецессивное нарушение, которое состоит у новорожденных в гипотонии, множественной врожденной артрогриппозе и других дисфорфических признаках (например, выступающий лоб, увеличенный большой родничок, широкая переносица, неглубокие орбиты, микрогнатия, готическое небо, деформация наружного уха, избыточная кожная складка на шее (рис. 11).лосами.
Таблица 10. Признаки нарушений при болезнях накопления гликогена, которые имеют место у новорожденных
ЛЕЧЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНЫХ НЕРВНО–МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основой лечения нервно-мышечных заболеваний у новорожденных является тщательный уход, который может включать механическую вентиляцию, зондовое питание и физиотерапию. Специфическое лечение при определенных заболеваниях обсуждалось прежде в соответствующих разделах этой статьи. Один главный аспект лечения заслуживает обсуждения, а именно – длительность вентиляционной поддержки у младенцев с респираторными поражениями, которая определяется тяжестью нервно-мышечного заболевания. Эта ситуация часто требует серьезного этнического решения вопроса, для которого существует несколько научно обоснованных рекомендаций. Так, нет доступных данных по поводу того, насколько использование механической вентиляции удлиняет выживание или улучшает качество жизни. В единственном сообщении о семи больных с врожденными нервно-мышечными заболеваниями, которые были вентилированы до 2-летнего возраста, имела место высокая частота смертности (57 %). Исход коррелировал с развитием электрокардиографических нарушений и развитием легочного сердца (кор пульмонале), более чем с первично установленным диагнозом [39]. Объяснение для развития этого кардиопульмонального повреждения пока точно неизвестно, но оно может иметь отношение к постоянной механической вентиляции.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нервно–мышечные заболевания имеют большое значение при проведении дифференциального диагноза у гипотоничных новорожденных, особенно в отсутствие других свидетельств энцефалопатии. Изредка первичные нервно-мышечные заболевания могут вовлекать и центральную, и периферическую нервную систему. Нарушения центральной нервной системы могут быть вторичными по своей природе (например, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, имеющая отношение и вторичная по отношению к респираторному поражению). Более того, основываясь на современных данных, предполагают, что некоторые врожденные миопатии могут происходить из-за нарушения влияний от верхних моторных нейронов в течение утробной жизни плода. Лечение новорожденных с тяжелыми нейро-мышечными заболеваниями повышает важность этических проблем при использовании долговременной механической вентиляции.
Библиография: 75 источников.
Отделение неврологии Британского Колумбийского детского госпиталя. Ванкувер, Британская Колумбия, Канада. 4480 Оак–стрит.