Вступительное слово переводчика (Заика Г.Е.):


В настоящее время в практике педиатра и детского невролога учащаются случаи обращений по поводу задержки речи у детей раннего возраста. Даже в практике специализированных учреждений значительная часть обращений остаётся неудовлетворённой, однако необходимо прилагать максимум усилий для выяснения причин этого серьёзного расстройства. Следующая далее статья иногда может оказаться полезной.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о ребенке с задержкой речи, написанный авторами этой статьи.
See related patient information handout on the child with speech delay, written by the authors of this article.

Аббревиатуры:
WISC-R – Wechsler Intelligence Scale for Children–Revised – Пересмотренная шкала интеллекта Векслера для детей
WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – . Шкала интеллекта для дошкольного и начального образования Векслера

Задержка речевого развития может быть симптомом многих расстройств, включая умственную отсталость, потерю слуха, расстройство экспрессивной речи, психосоциальную депривацию, аутизм, избирательный мутизм, рецептивную афазию и церебральный паралич. Задержка речи может быть вторичной по отношению к задержке созревания или двуязычию. Знание факторов, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза и проведении физического обследования, позволяет врачам быстро поставить диагноз. Своевременное выявление и раннее вмешательство могут смягчить эмоциональный, социальный и когнитивный дефицит этой инвалидности и улучшить результат.
Речь – это двигательный акт общения посредством артикуляции словесного выражения, тогда как язык – это знание системы символов, используемой для межличностного общения [1]. В целом считается, что у ребенка задержка речи, если речевое развитие ребенка значительно ниже нормы для детей того же возраста. У ребенка с задержкой речи речевое развитие типично для нормально развивающегося ребенка младшего хронологического возраста; навыки ребенка с задержкой речи приобретаются в нормальной последовательности, но медленнее, чем обычно [2].
Задержка речи уже давно вызывает беспокойство врачей, ухаживающих за детьми. Это беспокойство вполне обосновано, поскольку задержка развития речи сопровождается рядом проблем в развитии. Кроме того, задержка речи может оказать значительное влияние на личную, социальную, академическую, а затем и профессиональную жизнь. Раннее выявление и соответствующее вмешательство могут смягчить эмоциональный, социальный и когнитивный дефицит, связанный с этой инвалидностью, и могут улучшить результат.
Нормальное развитие речи
Чтобы определить, есть ли у ребенка задержка речи, врач должен обладать базовыми знаниями о речевых вехах. Нормальная речь проходит через стадии воркования, лепета, эхолалии, жаргона, слов и словосочетаний, а также формирования предложений. Нормальная картина речевого развития показана в таблице 1 [3].

Таблица 1. Нормальная модель речевого развития

(Информация из Schwartz ER. Speech and language disorders. In: Schwartz MW, ed. Pediatric primary care: a problem oriented approach.

St. Louis: Mosby, 1990:696–700.)

Эпидемиология

Точные цифры, которые бы документировали распространённость задержки речи у детей, трудно получить из-за путаницы в терминологии, различий в диагностических критериях, ненадёжности неподтверждённых наблюдений родителей, отсутствия надёжных диагностических процедур и методологических проблем при отборе проб и поиске данных. Однако можно сказать, что задержка речи является распространённой детской проблемой, которая затрагивает от 3 до 10 процентов детей [4–6]. Это расстройство в три – четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек [5, 7].

Этилогия
Задержка речи может быть проявлением многочисленных расстройств. Причины этой проблемы перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины задержки речи

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

Умственная отсталость является наиболее распространённой причиной задержки речи, на долю которой приходится более 50 процентов случаев [8]. Умственно отсталый ребенок демонстрирует глобальную задержку речи, а также задержку восприятия на слух и замедленное использование жестов. В целом, чем тяжелее умственная отсталость, тем медленнее происходит овладение коммуникативной речью. Развитие речи у умственно отсталых детей происходит относительно с большей задержкой, чем в других областях (линиях) развития.
Примерно у 30–40 процентов детей с умственной отсталостью причина задержки не может быть установлена даже после тщательного расследования [9]. Известные причины умственной отсталости включают генетические дефекты, внутриутробную инфекцию, недостаточность плаценты, медикаментозное лечение матери, травму центральной нервной системы, гипоксию, сердечный приступ, гипотиреоз, отравление, менингит или энцефалит и нарушения обмена веществ [9].

ПОТЕРЯ СЛУХА
Сохранный слух в первые несколько лет жизни жизненно важен для развития языка и речи. Потеря слуха на ранней стадии развития может привести к глубокой задержке речи.
Потеря слуха может быть кондуктивной или нейросенсорной. Потеря проводимости обычно вызывается средним отитом с выпотом [10]. Такая потеря слуха носит периодический характер и составляет в среднем от 15 до 20 дБ [11]. Некоторые исследования показали, что дети с кондуктивной потерей слуха, связанной с выделением жидкости в среднем ухе в течение первых нескольких лет жизни, подвержены риску задержки речи [4, 11]. Однако не все исследования обнаруживают эту связь [12]. Кондуктивная тугоухость также может быть вызвана пороками развития структур среднего уха и атрезией наружного слухового прохода.
Нейросенсорная тугоухость может быть результатом внутриутробной инфекции, кишечной палочки, ототоксических препаратов, бактериального менингита, гипоксии, внутричерепного кровоизлияния, определённых синдромов (например, синдром Пендреда, синдром Ваарденбурга, синдром Ашера – Pendred syndrome, Waardenburg syndrome, Usher syndrome) и хромосомных аномалий (например, синдромы трисомии). Нейросенсорная тугоухость, как правило, наиболее выражена на более высоких частотах.

ЗАДЕРЖКА СОЗРЕВАНИЯ
Задержка созревания (задержка развития речи) составляет значительный процент поздних говорящих. В этом состоянии происходит задержка созревания центрального неврологического процесса, необходимого для выработки речи. Это заболевание чаще встречается у мальчиков, и в семейном анамнезе часто присутствуют «поздний расцвет» [13]. Однако прогноз для этих детей отличный; к моменту поступления в школу у них обычно нормальное речевое развитие [14].

РАССТРОЙСТВО ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ
Дети с расстройством экспрессивной речи (развивающая экспрессивная афазия) не могут освоить использование речи в обычном возрасте. У этих детей нормальный интеллект, нормальный слух, хорошие эмоциональные отношения и нормальные навыки артикуляции. Первичным дефицитом, по-видимому, является дисфункция мозга, которая приводит к неспособности переводить идеи в речь. Понимание речи соответствует возрасту ребенка. Эти дети могут использовать жесты, чтобы дополнить свое ограниченное словесное выражение. В то время как поздний ребенок в конечном итоге разовьёт нормальную речь, ребёнок с расстройством экспрессивного языка не сделает этого без вмешательства [13]. Иногда бывает трудно, если вообще возможно, отличить в раннем возрасте позднего ребенка от ребенка с нарушением экспрессивной речи. Задержка созревания, однако, является гораздо более распространённой причиной задержки речи, чем расстройство экспрессивной речи, на долю которого приходится лишь небольшой процент случаев. Ребёнок с расстройством экспрессивной речи подвержен риску развития языковых нарушений в обучении (дислексии). Поскольку это расстройство не поддаётся самокоррекции, необходимо активное вмешательство.

ДВУЯЗЫЧИЕ
Двуязычная домашняя обстановка может привести к временной задержке в освоении обоих языков. Однако понимание ребенком-билингвом двух языков является нормой для ребенка того же возраста, и ребенок обычно овладевает обоими языками в возрасте до пяти лет.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕПРИВАЦИЯ
Физическая депривация (например, бедность, плохое жилье, недоедание) и социальная депривация (например, недостаточная лингвистическая стимуляция, прогулы родителей, эмоциональный стресс, отсутствие заботы о детях) оказывают неблагоприятное воздействие на развитие речи. Дети, подвергшиеся насилию, которые живут со своими семьями, по-видимому, не страдают задержкой речи, если только они также не подвергаются пренебрежению [15]. Поскольку родители, подвергающиеся жестокому обращению, чаще, чем другие родители, игнорируют своих детей и реже используют вербальные средства для общения с ними, у детей, подвергающихся жестокому обращению, чаще наблюдается задержка речи [16].

АУТИЗМ
Аутизм – это неврологическое расстройство развития; начало наступает до достижения ребенком возраста 36 месяцев. Аутизм характеризуется задержкой и отклоняющимся развитием речи, неспособностью развивать способность общаться с другими людьми и ритуалистическим и компульсивным поведением, включая стереотипную повторяющуюся двигательную активность. Были описаны различные речевые аномалии, такие как эхолалия и инверсия местоимений. Речь некоторых детей-аутистов имеет атомарный, деревянный или певучий характер. Дети-аутисты, как правило, не могут установить зрительный контакт, улыбаться в обществе, реагировать на объятия или использовать жесты для общения. Аутизм в три-четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ МУТИЗМ
Факультативный мутизм – это состояние, при котором дети не говорят, потому что они этого не хотят. Как правило, дети с избирательным мутизмом говорят, когда они одни, со своими друзьями, а иногда и с родителями, но они не говорят в школе, в общественных ситуациях или с незнакомыми людьми. Это состояние встречается несколько чаще у девочек, чем у мальчиков [17]. Значительная доля детей с факультативным мутизмом также страдает артикуляционным или языковым дефицитом.
В основе мутизма обычно лежит семейная психопатология. Избирательно немые дети обычно проявляют другие симптомы плохой адаптации, такие как плохие отношения со сверстниками или чрезмерная зависимость от своих родителей. Как правило, эти дети настроены негативно, застенчивы, робки и замкнуты. Расстройство может сохраняться в течение месяцев или лет.

РЕЦЕПТИВНАЯ АФАЗИЯ
Дефицит понимания разговорной речи является основной проблемой при рецептивной афазии; производственные трудности и задержка речи проистекают из этой инвалидности. Дети с рецептивной афазией демонстрируют нормальные реакции на невербальные слуховые стимулы. Их родители часто описывают таких детей как «не слушающих», а не «не слышащих». Речь этих детей не только замедленная, но и скудная, аграмматичная и нечёткая в артикуляции [18]. Большинство детей с рецептивной афазией постепенно овладевают собственным языком, понятным только тем, кто с ними знаком.


ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
Задержка речи часто встречается у детей с церебральным параличом. Задержка речи чаще всего встречается у людей с атетоидным типом церебрального паралича. Следующие факторы, по отдельности или в сочетании, могут быть причиной задержки речи: потеря слуха, нарушение координации или спастичность мышц языка, сопутствующая умственная отсталость или дефект коры головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Сбор анамнеза и физикальное обследование важны при обследовании детей с задержкой речи. Полученная информация поможет врачу выбрать соответствующие исследования для дальнейшей оценки (таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Историческая информация при оценке задержки речи у детей

Таблица 4. Результаты физикалного иследования при обследовании детей с задержкой речи

*Пятна щёточного поля – это небольшие белые или серовато-коричневые пятна на периферии радужной оболочки человеческого глаза из-за скопления соединительной ткани, нормальной составляющей стромы радужной оболочки.

АНАМНЕЗ

Тщательный анамнез развития с особым вниманием к языковым вехам чрезвычайно важен для постановки диагноза. Врач должен быть обеспокоен, если к 12–15 месяцам ребенок перестает лепетать, к 18 месяцам не понимает простых команд, к двум годам не разговаривает, к трём годам не произносит предложений или испытывает трудности с рассказом простой истории к четырём годам. до пяти лет [4, 18]. Врач также должен быть обеспокоен, если речь ребенка становится в значительной степени неразборчивой после трёхлетнего возраста или если речь ребёнка появляется с опозданием более чем на год по сравнению с нормальными моделями речевого развития. Общая задержка во всех аспектах этапов развития предполагает умственную отсталость как причину задержки речи ребенка.
История болезни должна включать любые заболевания матери во время беременности, перинатальную травму, инфекции или асфиксию, гестационный возраст при рождении, вес при рождении, состояние здоровья в прошлом, использование ототоксических препаратов, психосоциальный анамнез, язык (языки), на которых разговаривал ребенок, и семейную историю серьёзных заболеваний или задержки речи.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ
Необходимо точное измерение роста, веса и окружности головы ребенка. Обзор соответствующего параметра на диаграмме роста также может помочь в раннем выявлении некоторых типов задержки речи. Следует отметить любые дисморфические особенности или аномальные физические данные. Следует провести полное неврологическое обследование, которое должно включать оценку зрения и слуха.
Шкала ранних языковых вех (рис. 1) – это простой инструмент, который можно использовать для оценки языкового развития у детей менее трёх лет [19]. Тест фокусируется на выразительном, восприимчивом и визуальном языке. Он опирается в основном на отчёт родителей, время от времени проводя тестирование ребёнка. Тест можно провести в кабинете врача, и его проведение занимает всего несколько минут [7]. Для детей в возрасте от двух с половиной до 18 лет словарный тест «Peabody Picture-Revised» [20] является полезным инструментом проверки понимания слов. Если ребенок двуязычен, важно сравнить языковые показатели ребенка с показателями других двуязычных детей аналогичного культурного и языкового происхождения.

РИСУНОК 1. Шкала ранних языковых вех.

Перепечатано с разрешения Coplan J. ELM шкала: Шкала ранних языковых вех. Austin, Tex.: Pro-Ed, 1987.

Необходима всесторонняя оценка развития, поскольку задержка речевого развития является наиболее распространённым ранним проявлением глобального интеллектуального расстройства. Денверский скрининг-тест на развитие является самым популярным тестом, используемым в клинической практике для младенцев и детей младшего возраста [9, 21]. Ребёнок, результаты которого указывают на аномальное состояние, нуждается в более тщательном тестировании с помощью одного из стандартизированных и валидированных тестов интеллекта. Наиболее широко используемыми тестами интеллекта для оценки интеллектуального и адаптивного функционирования ребенка являются Шкала интеллекта Стэнфорда-Бине, Шкалы младенческого развития Бейли, Пересмотренная шкала интеллекта Векслера для детей (WISC-R – Wechsler Intelligence Scale for Children–Revised) и Шкала интеллекта для дошкольного и начального образования Векслера (WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence).).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Всех детей с задержкой речи следует направлять на аудиометрию, независимо от того, насколько хорошо ребёнок слышит в офисной обстановке и независимо от того, являются ли другие нарушения причиной задержки речи [8]. Специальные наушники, которые отключают фоновый шум, могут улучшить результат исследования. Тимпанометрия – полезный диагностический инструмент. В сочетании с результатами аудиометрии с чистым звуком измерение податливости барабанной перепонки с помощью тимпанометра помогает идентифицировать потенциальный проводящий компонент (например, выпот в среднем ухе), который в противном случае мог бы быть пропущен. Слуховая реакция ствола мозга обеспечивает окончательное и количественное физиологическое средство исключения периферической потери слуха [22]. Это особенно полезно для младенцев и несговорчивых детей [22]. На слуховую реакцию ствола мозга седативные препараты или общая анестезия не влияют.
Дополнительные анализы следует назначать только тогда, когда на них указывает история болезни или физикальный осмотр. Кариотип для выявления хромосомных аномалий и ДНК-тест следует рассмотреть у детей, которые имеют фенотипическую внешность хрупкого Х-синдрома. Электроэнцефалограмму следует рассматривать у детей с судорогами или со значительными нарушениями восприятия речи. Последнее иногда может быть связано с субклиническими припадками в височной доле [4].
Ведение пациентов
Ведение ребенка с задержкой речи должно быть индивидуальным. В состав медицинской бригады могут входить врач, логопед-дефектолог, аудиолог, психолог, трудотерапевт и социальный работник. Врач должен предоставить команде информацию о причине задержки речи и нести ответственность за любое медицинское лечение, которое доступно для исправления или минимизации ручного вмешательства.
Логопед-дефектолог играет важную роль в формулировании планов лечения и целевых показателей. Основная цель языковой реабилитации состоит в том, чтобы научить ребенка стратегиям понимания разговорной речи и выработки соответствующего лингвистического или коммуникативного поведения. Логопед-дефектолог может помочь родителям научиться поощрять и совершенствовать коммуникативные навыки ребенка
Детям с потерей слуха могут быть показаны такие меры, как слуховые аппараты, тренировка слуха, обучение чтению по губам и миринготомия; иногда может потребоваться реконструкция наружного слухового прохода, реконструкция косточки и кохлеарная имплантация. Использование реестра высокого риска, а также всеобщий скрининг слуха могут помочь выявить потерю слуха в раннем возрасте.
Психотерапия показана ребенку с избирательным мутизмом. Это также рекомендуется, когда задержка речи сопровождается чрезмерным беспокойством или депрессией. У детей с аутизмом сообщалось об успехах в овладении речью с помощью поведенческой терапии, включающей оперантное обусловливание.
Родители и воспитатели, работающие с детьми с задержкой речи, должны быть осведомлены о необходимости адаптировать свою речь к уровню конкретного ребенка. Учителям следует рассмотреть возможность использования занятий в малых группах для детей с задержкой речи [23].