Таблица 3. Резюме исследований, в которых сообщалось о недоразвитии/гипоплазии мозжечка без признаков мозжечка или повреждения головного мозга (n=3) CBL – cerebellum – мозжечок
GA – gestational age – гестационный возраст
GM – gray matter – серое вещество
K-ABC – Kaufman Assessment Battery for Children – Батарея оценки Кауфмана для детей
NR – not reported – не сообщается
PT – preterm – недоношенный
VMI – Developmental Test of Visual-Motor Integration – Развивающий тест зрительно-моторнойинтеграции
WASI – Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence – Сокращенная шкала интеллекта Векслера
WISC-III – Wechsler Intelligence Scale for Children-Third edition – Шкала интеллекта Векслера длядетей – третье издание
WM – white matter – белое вещество
WISC-R – Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised – Шкала интеллекта Векслера для детей– пересмотренная
Результаты Чтобы облегчить синтез извлеченной информации, исследования были разделены на три группы на основе различных типов нарушения развития мозжечка, описанных у выживших недоношенных. Эти категории были следующими:
(1) прямое CBI (т.е. первичное кровоизлияние или нарушение мозжечка);
(2) недоразвитие/гипоплазия мозжечка, вторичная по отношению к черепно-мозговой травме;
(3) недоразвитие/гипоплазия мозжечка без признаков CBI или церебрального повреждения.
Прямая травма мозжечка Дизайн исследования В двенадцати исследованиях (два исследования случай-контроль, четыре ретроспективные серии случаев и шесть когортных исследований (одно ретроспективное и пять проспективных)) оценивали исходы развития недоношенных детей с прямым CBI. Характеристики исследования/когорты, извлеченные из этих 12 исследований, обобщены в
таблице 1. Все недоношенные когорты родились на сроке 34 недели GА или ранее. Контрольной группой в двух исследованиях случай-контроль была когорта недоношенных детей с нормальным строением головного мозга и мозжечка на основе МРТ [
22,
23].
Метод нейровизуализации и результаты Повреждение мозжечка выявлялось с помощью УЗИ головы новорожденных (HUS – neonatalhead ultrasound) [22, 24–26] или на Т1/Т2-взвешенных изображениях, полученных от недоношенных (<36 недель GА) или эквивалентного триместру МRI-исследования [9, 22, 26–29]. Степень тяжести CBI варьировала от небольших точечных кровоизлияний в мозжечок (<4 мм) [9, 29, 30] до более тяжелых форм повреждения мозжечка, включая инфаркт мозжечка и, как следствие, атрофию на обычной МRI[11, 23, 31, 32].
Оценка развития нервной системы Возраст на момент тестирования результатов значительно варьировался в разных исследованиях, при этом тестирование проводилось в возрасте от 1 до 20 лет. Нейромоторное развитие было общим результатом исследования, который определялся обзором медицинской документации [11, 24, 31, 32], формальными неврологическими обследованиями [9, 11, 22, 23, 26, 29, 31] или стандартизированными оценками развития [9, 22, 23, 25, 29, 30]. Другие измеряемые исходы включали когнитивные функции [9, 22, 23, 25, 26, 28 –30], поведенческие трудности [9, 22] и оценку функционального состояния [22].
Моторные исходы В целом, у детей с тяжелым CBI нейромоторные исходы были значительно хуже по сравнению с недоношенными детьми без CBI [22, 23, 25, 32]. Из трех исследований [9, 29, 30], в которых сравнивали детей с точечной геморрагической травмой мозжечка и без нее, только Tam et al. [29] обнаружили статистически значимые худшие двигательные исходы в группе травмированных. Формальные неврологические обследования показали, что у 40–100 % детей с CBI наблюдались неблагоприятные неврологические исходы, такие как трудности при ходьбе и двигательные расстройства [11, 23, 24, 28, 29]. Кроме того, детский церебральный паралич клинически диагностирован у 32–100 % детей с CBI [23, 25, 31]. При использовании стандартизированных шкал развития, основанных на нормах, двигательные задержки были широкими (15–100 %) у детей с CBI [9, 22, 23, 25]. Используя протонную магнитно-резонансную спектроскопию (1H-MRS – proton magnetic resonance spectroscopy) в мозжечке, одно исследование показало, что соотношение N-ацетиласпартат / холин (NAA/Cho – N-acetylaspartate/choline ratio) не было связано с двигательными исходами [30]. Интересно, что меньший региональный объем в сенсомоторной коре, контралатеральный одностороннему изолированному CBI, был связан с ухудшением двигательных навыков [26].
Когнитивные результаты Когнитивные способности были достоверно ниже у недоношенных детей с прямым ХБИ по сравнению с недоношенными детьми без CBI [23, 25, 32]. Когнитивные нарушения наблюдались у 40–100 % детей с КБИ [22–25, 28]. В отличие от недоношенных детей с большим CBI, у недоношенных детей с небольшими точечными поражениями не наблюдалось значительных когнитивных нарушений [9, 29, 30]. Zayek et al. [25] сообщили, что CBI, ограниченный одним или обоими полушариями мозжечка, был связан исключительно с когнитивными нарушениями по сравнению с поражениями, связанными с червями, которые также были связаны с двигательным дефицитом. В целом, чем тяжелее поражение мозжечка (т.е. двустороннее, а не одностороннее), тем значительнее когнитивные нарушения [22]. Интересно, что когнитивные показатели сильно коррелировали с соотношением NAA/Cho мозжечка и объемом мозжечка [30]. Наконец, было обнаружено, что у недоношенных детей с изолированным CBI меньший объем премоторной коры, контралатеральный CBI, связан с более низким когнитивным показателем [26].
Языковые результаты Только в одном исследовании сравнивали языковые способности у недоношенных детей с CBI и без него, и сообщали о значительных нарушениях речи у детей с CBI [22]. В этом исследовании до 40% недоношенных детей с CBI продемонстрировали рецептивные и экспрессивные речевые нарушения. Во втором исследовании Johnsen et al. [32] 77% недоношенных испытуемых с CBI и церебральным параличом не смогли развить языковые способности. Наконец, было обнаружено, что у недоношенных детей с изолированным CBI регионарные сокращения в средневисочных областях головного мозга, контралатеральных по отношению к CBI, связаны с большими трудностями в экспрессивной речи [26].
Социально-поведенческие результаты Интернализующие и экстернализующие поведенческие проблемы были описаны у трети недоношенных детей с CBI [9, 22]. Кроме того, у 37% детей с изолированным CBI наблюдались ранние признаки аутизма [22]. При изучении топографии травмы червя травма была тесно связана с трудностями социализации и ранними симптомами аутизма [22]. Limperopoulos et al. [22] также сообщили о значительно более высокой частоте поведенческих проблем (интернализации > экстернализации) у недоношенных детей с тяжелым CBI. И наоборот, точечный CBI не был связан со значительно более высокими поведенческими проблемами по сравнению с детьми без CBI [9]. Наконец, у недоношенных детей с изолированным CBI аутистические симптомы и интернализующие поведенческие проблемы были связаны с более низким регионарным дорсолатеральным префронтальным объемом коры, контралатеральным CBI [26].
Краткое изложение выводов За исключением точечных поражений мозжечка, в совокупности эти данные свидетельствуют о том, что прямой CBI связан с долгосрочными двигательными, когнитивными и языковыми нарушениями, а также с социализацией и поведенческими трудностями. Кроме того, вторичное недоразвитие путей проекции мозжечка в регионарные области коры головного мозга контралатерального полушария в значительной степени предсказывает домен-специфические долгосрочные функциональные нарушения.
Недоразвитие/гипоплазия мозжечка на фоне повреждения головного мозга Дизайн исследования Мы выявили в общей сложности восемь проспективных когортных исследований, в которых изучали взаимосвязь между развитием мозжечка и исходами у выживших после преждевременных родов (<37 недель GА) с церебральной травмой. Шесть из этих исследований также включали группу сравнения доношенных (≥37 недель GА) младенцев.
Метод нейровизуализации и результаты В шести из восьми исследований количественно оценивали объем мозжечка с использованием комбинации автоматизированных и ручных методов трехмерной (3D) сегментации [33–38]. Воксельная морфометрия (VBM – Voxel-based morphometry) использовалась в одном исследовании для оценки различий в объемах белого и серого вещества мозжечка [39], в то время как в другом исследовании проводились двумерные (2-D) измерения для оценки поперечного диаметра мозжечка [40]. Все количественные объемные 3D-анализы и 2-D анализы проводились на изображениях МРТ, полученных примерно в эквивалентном сроке возрасте, за исключением Northam et al. [36] и Nosarti et al. [39], которые проводили свои МРТ-анализы у недоношенных подростков.
Шесть из восьми исследований количественно оценивали объем мозжечка с использованием комбинации автоматизированных и ручных методов трехмерной (3-D) сегментации [33–38].) в одном исследовании для оценки различий в объемах белого и серого вещества мозжечка [39], в то время как в другом исследовании проводились двумерные (2-D) измерения для оценки поперечного диаметра мозжечка [40]. Все количественные объемные 3D-анализы и 2-D анализы проводились на изображениях МРТ, полученных примерно в эквивалентном сроке возрасте, за исключением Northam et al. [36] и Nosarti et al. [39], которые проводили свои МРТ-анализы у недоношенных подростков.
Оценка развития нервной системы Оценки исходов варьировали в разных исследованиях, а возраст наблюдения варьировал от 1 месяца до 16 лет. Оценки моторных исходов преимущественно использовались при изучении детей в возрасте до 2 лет, в то время как когнитивные результаты в основном использовались в исследованиях детей от 5 лет до подросткового возраста. Нейромоторные оценки включали следующее: оценку спонтанных движений в раннем возрасте [40], стандартизированные неврологические оценки [34, 39] и шкалы развития младенцев Бейли (Bayley Scales of Infant Development) [33–35, 37]. Когнитивные способности оценивались с использованием различных стандартизированных оценок, соответствующих возрасту и навыкам (см. подробности в таблице 2) [34, 36, 38, 39]. Следует отметить, что языковые навыки [38] и проблемы с поведением/функциональное состояние [34] оценивались только в одном исследовании.
Моторные исходы Установлено, что меньший поперечный диаметр мозжечка является наиболее важным предиктором аномального генерализованного движения у недоношенных детей в 3-месячном возрасте [40]. И наоборот, не было обнаружено значимой связи между объемом мозжечка и моторной оценкой при оценке в возрасте 6 месяцев [33]. В исследованиях, проведенных на бывших недоношенных детях в возрасте от 2 до 5 лет, меньший объем мозжечка был достоверно связан с более низкими нейромоторными навыками [34, 35]. Хотя Shah et al. [37] также сообщили о значительной связи между двигательными показателями и объемом мозжечка в возрасте 2 лет, эти ассоциации больше не были значимыми после поправки на повреждение белого вещества головного мозга и внутричерепной объем. Авторы предположили, что повреждение белого вещества было основным фактором, определяющим исход развития в их исследуемой популяции.
Когнитивные результаты У недоношенных детей в возрасте от 2 до 5 лет не было зарегистрировано значимых связей между объемом мозжечка и когнитивными исходами [34, 35, 37]. Интересно, что больший объем мозжечка был в значительной степени связан с более высокими показателями исполнительного функционирования у детей старшего возраста [34]. Аналогичным образом, наблюдалась положительная связь между объемом мозжечка и когнитивными функциями у недоношенных подростков [36, 38], в то время как Nosarti et al. [39] не сообщали о значимой связи между когнитивными функциями и концентрациями серого и белого вещества мозжечка, оцениваемыми VBM.
Языковые/поведенческие результаты Не было зарегистрировано значимой связи между объемом мозжечка и языком или поведением у недоношенных детей и подростков с церебральной травмой [34, 38].
Краткое изложение выводов Подводя итог, можно сказать, что результаты были противоречивыми во всех исследованиях в этой группе. Вероятно, это связано с использованием различных оценок результатов и демографии пациентов. Хотя церебральная травма была задокументирована в этих исследованиях, только небольшое число исследований адекватно контролировали ее в своих анализах, что могло бы дополнительно объяснить несоответствия, о которых сообщалось между различными исследованиями. Тем не менее, предварительные результаты свидетельствуют о том, что уменьшение объема мозжечка, вторичное по отношению к церебральному повреждению, по-видимому, связано с нарушением нейромоторных и когнитивных функций у недоношенных подростков.
Недоразвитие/гипоплазия мозжечка без признаков CBI или травмы головного мозга Дизайн исследования Только три проспективных когортных исследования попали в эту категорию. Испытуемые включали недоношенных подростков в возрасте от 14 до 19 лет. Основные результаты этих исследований обобщены в таблице 3. Все исследования включали группу сравнения здоровых доношенных подростков соответствующего возраста. Кроме того, Martinussen et al. [41] включили вторую группу сравнения подростков, которые родились маленькими для гестационного возраста.
Метод нейровизуализации и результаты Ни в одном из этих исследований не сообщали о результатах визуализации новорожденных (HUSили МRI), и не было описано структурное повреждение паренхимы (мозжечковое или церебральное). Только Martinussen et al. [41] сообщили, что небольшая подгруппа (n = 4) преждевременно родившихся подростков в их выборке (n = 50) имела внутрижелудочковое кровоизлияние, но они не количественно оценили тяжесть или контроль его в своих анализах. Во всех исследованиях количественно оценивали объем мозжечка с использованием комбинации автоматизированного и ручного 3-D сегментационного анализа изображений МРТ, полученных в подростковом возрасте. Parker et al. [42] выполнили серийное МРТ-сканирование, одно в 15 лет, а второе в раннем взрослом возрасте, что позволило им изучить рост мозжечка между этими двумя временными точками.
Оценка развития нервной системы Оценки, проведенные в этой группе, были нацелены в основном на функции более высокого порядка, такие как память, язык, способность к чтению, а также вербальные и невербальные оценки IQ (см. подробности в таблице 3). В дополнение к нейромоторным и когнитивным оценкам, выполненным в подростковом возрасте, Allin et al. [43] включили двигательные элементы из неврологической оценки, выполненной в 1 год, а также результаты когнитивных оценок, проведенных в возрасте 8 лет. В одном исследовании [42] оценивали поведенческие проблемы и психологический дистресс с помощью самостоятельного опросника (т.е. Общего индекса здоровья – the General Health Index).
Моторные исходы Нейромоторные исходы оценивались только в одном исследовании, в котором у недоношенных подростков в возрасте 14–15 лет не было обнаружено значимой связи между моторным или неврологическим обследованием и объемом мозжечка [43].
Когнитивные результаты Общим выводом среди трех исследований было то, что объем мозжечка был положительно связан с общим IQ [41–43]. Объем мозжечка также был связан с производительностью по ряду когнитивных субтестов, включая сходство, дизайн блоков, умственную обработку, способность к чтению, зрительно-моторную интеграцию и визуальное восприятие [41–43]. В исследовании Parker et al. [42] эти ассоциации перестали быть значимыми, как только они контролировали объем белого вещества головного мозга. И наоборот, в двух других исследованиях ассоциации оставались значимыми после контроля общего объема мозга [43] или внутричерепного объема [41].
Языковые результаты Не было обнаружено значимой связи между беглостью речи и объемным ростом мозжечка [41–43].
Социально-поведенческие результаты Уменьшение объема мозжечка было в значительной степени связано с поведенческими и психологическими проблемами у недоношенных молодых людей, но не у их доношенных сверстников [42].
Краткое изложение выводов Взятые вместе, эти исследования показывают, что меньшие объемы мозжечка были последовательно связаны с более низкими когнитивными способностями у преждевременно рожденных подростков, у которых не было документально подтвержденной истории прямого CBI или церебрального повреждения. Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что уменьшение объема мозжечка связано с более серьезными поведенческими проблемами и психологическим стрессом у недоношенных молодых людей.
Обсуждение В этом обзоре мы проанализировали 23 исследования, опубликованные в период с 1997 по 2014 год, в которых сообщали об исходах развития нервной системы при травме мозжечка, связанной с недоношенностью. Мы тщательно изучили три основные базы данных. Мы отобрали исследования, опубликованные только на английском языке; поэтому возможно, что соответствующие исследования, напечатанные на других языках, могли быть пропущены. Из-за гетерогенности методологии исследования, используемой в исследованиях, мета-анализ не мог быть выполнен. Например, гестационный возраст при рождении широко варьировал между исследованиями (от 22 до 36 недель). Хорошо известно, что травмы мозжечка и перинатальные осложнения обратно пропорциональны гестационному возрасту при рождении. Таким образом, широкомасштабные нарушения развития нервной системы, о которых сообщалось в различных исследованиях, могут быть частично связаны с переменным возрастом беременности в когортах исследования, где нарушения могут быть более распространены в образцах с более низким гестационным возрастом при рождении по сравнению с образцами с более высоким гестационным возрастом. Следовательно, читатель должен с осторожностью интерпретировать результаты, представленные в этом обзоре литературы. Тем не менее, чтобы обеспечить больший синтез результатов, мы разделили исследования на три категории травм мозжечка, связанных с недоношенностью. Важно отметить, что распределение исследовательских комиссий было полностью основано на информации, представленной в опубликованных отчетах, что могло привести к предвзятости, когда информация не была представлена. Тем не менее, насколько нам известно, это первый обзор, в котором подробно обобщаются нервно-психические и функциональные последствия травмы мозжечка в раннем возрасте у бывших недоношенных выживших с использованием структурированного подхода.
Около половины рассмотренных исследований включали информацию УЗИ черепа новорожденных. МРТ была наиболее распространенным методом визуализации головного мозга и использовалась во всех исследованиях, кроме трех, в которых сообщали только о результатах HUS [23–25]. В большинстве исследований использовался проспективный лонгитюдный дизайн, а серийная МРТ была выполнена только в трех исследованиях [28, 29, 42]. В настоящее время отсутствуют лонгитюдные серийные исследования, охватывающие период от новорожденного до подросткового периода, в сочетании со стандартизированными оценками исходов в детском и/или подростковом возрасте. Такие исследования необходимы для определения того, в какой степени результаты визуализации новорожденных и последующие нарушения развития нервной системы, описанные в настоящем документе, являются преходящими или стойкими по своей природе. Понимание долгосрочных последствий недоразвития мозжечка, связанного с недоношенностью, имеет важное значение для определения наилучших клинических услуг для оптимального развития. Несмотря на гетерогенность проанализированных исследований, в этом обзоре подчеркивается общая сквозная тема о том, что повреждение мозжечка, связанное с недоношенностью, связано с нежелательными двигательными и немоторными исходами.
Моторные исходы В целом, нейромоторные нарушения ассоциировались с тяжелым прямым CBI с распространенностью от 15 до 100% [11, 22–25, 29, 31, 32]. Хотя и менее последовательная, аналогичная тенденция наблюдалась в исследованиях, оценивающих объем мозжечка при наличии черепно-мозговой травмы; Уменьшение объема мозжечка ассоциировалось с менее благоприятными моторными исходами [34, 35, 40]. Несмотря на хорошо установленную роль мозжечка в двигательной функции, только 39% (9/23) исследований оценивали двигательную работоспособность с использованием стандартизированных оценок развития, и большинство из них не проводили различий между грубым и мелким моторным дефицитом. Большинство исследований основывались на формальном неврологическом обследовании, которое с большей вероятностью выявит серьезную неврологическую дисфункцию, но может быть менее чувствительным к более тонкому двигательному дефициту.
Когнитивные результаты Результаты этого обзора показывают, что CBI, связанный с недоношенностью, протекает в континууме тяжести и связан с широким спектром и далеко идущими долгосрочными нейрокогнитивными нарушениями и инвалидностью. В этом обзоре подчеркивается тесная связь между нарушением объема роста мозжечка и когнитивными нарушениями, а также исполнительной дисфункцией, вторичной по отношению к прямой и косвенной CBI [34, 36, 38, 41–43]. Эти данные подтверждают предыдущие сообщения других педиатрических популяций, включая детей старшего возраста после резекции опухоли мозжечка, у которых развивается когнитивный дефицит более высокого порядка, такой как трудности с организацией задач и решением проблем [44, 45]. Кроме того, у взрослых с поражениями мозжечка был зарегистрирован широкий спектр когнитивных дисфункций, включая нарушения зрительно-пространственной обработки, исполнительной функции и памяти [46].
Языковые результаты Несмотря на то, что о роли мозжечка в языковом дефиците все чаще сообщается у взрослых после поражения сосудов мозжечка [47, 48], на сегодняшний день очень мало исследований у недоношенных детей после CBI в раннем возрасте изучали связь между мозжечком и ранним развитием речи. Имеющиеся данные [22, 32] свидетельствуют о том, что прямой CBI, а точнее повреждение червя [22], связано с языковым дефицитом у недоношенных детей. Аналогичным образом, более крупные геморрагические поражения, поражающие черви мозжечка, были связаны с языковым дефицитом у доношенных младенцев [49]. Интересно, что эти результаты отличаются от латерализованного языкового пути правого полушария мозжечка, о котором сообщалось у взрослых с помощью функциональных МРТ-исследований [50]. Эти интригующие топографические различия, связанные с травмой незрелого и зрелого мозжечка, заслуживают дальнейшего изучения. Взятые вместе, имеющиеся данные связывают прямую CBI с дефицитом экспрессивной и рецептивной речи у детей дошкольного и школьного возраста, тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше очертить тип языкового дефицита и их региональную мозжечковую топологию.
Социально-поведенческие результаты Несмотря на то, что поведенческие проблемы распространены среди выживших после преждевременных родов [14, 51, 52], поведенческие исходы у недоношенных выживших после СBIбыли относительно не изучены в исследованиях, включенных в этот обзор. Только в трех исследованиях изучалась взаимосвязь между поведенческими трудностями и прямым/косвенным CBI[22, 42], и два из них обнаружили сильную связь между поведенческими проблемами и травмой/недоразвитием мозжечка [22, 42]. Кроме того, было обнаружено, что трудности социализации и ранние аутистические черты также широко распространены и в первую очередь связаны с травмой червя [22]. Это атипичное социально-поведенческое функционирование у недоношенных детей после CBI в раннем возрасте сильно указывает на профиль расстройств аутистического спектра. Интересно, что подобные ассоциации между социальной/поведенческой дисфункцией и червями были описаны у маленьких детей с пороками развития мозжечка [53]. Сходящиеся данные из других исследуемых популяций позволяют предположить, что региональный объем червя мозжечка может быть субстратом для расстройств аутистического спектра [46, 54].
Известно, что мозжечок играет роль в патогенезе нервно-психических и психоневрологических состояний, таких как дислексия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, шизофрения и аутизм [15, 46, 55, 56]. Взятые вместе, сходящиеся линии исследований указывают на повышенный риск среди выживших экстремально недоношенных детей для последующего развития когнитивных, обучающих, поведенческих и социально-аффективных нарушений. Эти данные подтверждают недооцененную роль травмы мозжечка в раннем возрасте в высокой распространенности долгосрочных распространенных нарушений развития нервной системы. Следует отметить, что степень, в которой эти первоначальные положительные показатели скрининга аутичных признаков являются преходящими или отражают истинные расстройства аутистического спектра, еще предстоит определить. Необходимы постоянные исследования для изучения чувствительности, специфичности и прогностической валидности скрининга раннего аутизма у недоношенных детей после CBI.
Развивающийся мозжечковый когнитивно-аффективный синдром Хотя ранее считалось, что мозжечок участвует исключительно в двигательном контроле, теперь известно, что он играет решающую роль в когнитивных и аффективных функциях более высокого порядка. Schmahmann and Sherman [57] были первыми, кто описал мозжечковый когнитивно-аффективный синдром, характеризующийся множеством нарушений исполнительной, зрительно-пространственной, лингвистической и аффективной функции у взрослых [58, 59] и у детей старшего возраста [60–64] после поражения мозжечка. Актуальным для настоящего обзора является очевидная «развивающаяся» форма когнитивно-аффективного синдрома мозжечка у выживших после недоношенного CBI. Основы этого когнитивно-аффективного профиля развития мозжечка предполагают совпадение с особенностями раннего аутизма, описанными в настоящем документе. Заслуживает внимания тот факт, что социально-поведенческие изменения, описанные при когнитивно-аффективном синдроме мозжечка, по-видимому, наиболее заметны при повреждении червя мозжечка и паравермиевых областей (описанных выше). Когнитивный и социально-поведенческий дефицит более высокого порядка также был описан у детей с пороками развития мозжечка [65]. Хотя в большинстве исследований сообщалось о неспецифических глобальных задержках развития, недавние сообщения с использованием комплексных оценок исходов свидетельствуют о том, что зрительно-пространственные навыки, язык и внимание также нарушаются у детей с пороками развития мозжечка [53, 66, 67]. Более того, как сообщалось у детей с недоношенным CBI, меньший объем мозжечка был связан с более низким моторным и немоторным функционированием у детей с пороками развития мозжечка. В частности, меньший объем правого полушария мозжечка ассоциировался с более низкими выразительными речевыми и когнитивными навыками, в то время как меньший объем червя ассоциировался с поведенческими проблемами [68]. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что когнитивный аффективный профиль развития мозжечка присутствует у детей как с приобретенными, так и с развивающимися поражениями мозжечка.
Функциональная топография мозжечка Несмотря на то, что очень немногие исследования в этом обзоре описывали топографию поражений мозжечка, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, по-видимому, существует функциональная топография недоразвития мозжечка у бывших выживших недоношенных. Zayek et al. [25] сообщили, что поражения, ограниченные боковым полушарием, в одностороннем или двустороннем порядке, были связаны с когнитивными нарушениями, в то время как другие исследования показали, что травма, связанная с червем, была связана с более обширными когнитивными, языковыми и социально-поведенческими нарушениями [22, 32]. Несмотря на то, что топография нейромоторного дефицита не была непосредственно изучена в исследованиях, рассмотренных в настоящем документе, литература из взрослых популяций предполагает, что двигательные аномалии возникают при наличии поражений или пороков развития средней линии и/или передней доли мозжечка [47, 69]. Фастигиальные ядра являются важными реле вестибуло-окулярной системы. Они являются наиболее медиально расположенными ядрами мозжечка и, следовательно, более уязвимы в случае повреждения червя. Мозжечковые инсульты у взрослых чаще встречаются на территории задней нижней мозжечковой артерии (PICA – posterior inferior cerebellar artery), что, в свою очередь, затрагивает нижнюю часть червя и задние отделы полушарий мозжечка [70]. По-видимому, существует аналогичная склонность к нижнемедиальной травме при CBI, связанной с недоношенностью [6, 32], что может частично объяснить предрасположенность к когнитивным, языковым и социальным нарушениям из-за двигательных проблем у этих младенцев.
Только в одном исследовании в этом обзоре [26] была проведена регионарная церебральная парцелляция и сегментация тканей у детей с изолированным прямым CBI. Это исследование показало региональное снижение объема коры головного мозга по сравнению с односторонним CBI. Эти сокращения объема были выявлены в, по-видимому, неповрежденных областях коры головного мозга и были в значительной степени связаны с языковым, моторным, когнитивным и поведенческим дефицитом. Эти результаты свидетельствуют о том, что вторичное нарушение объемного роста коры головного мозга после прямого контралатерального CBI, вероятно, лежит в основе нарушений развития, наблюдаемых у этих детей. Авторы предположили, что транстенториальное трофическое изъятие связано с вторичным нарушением роста коры головного мозга после удаленного CBI. Примечательно, что только около трети исследований, включенных в этот обзор, предварительно контролировали этот эффект перекрестного мозжечкового диашизиса путем поправки на объем головного мозга или травму в своих анализах [11, 22, 23, 25, 26, 29, 30, 36, 37]. Будущие исследования, сочетающие в себе расширенный региональный объемный анализ головного мозга и мозжечка, помогут лучше понять это явление и его функциональные последствия. Более того, учитывая высокопластические свойства мозжечка наряду с его длительным течением развития, потенциальная роль раннего вмешательства для предотвращения вторичных нарушений развития требует дальнейшего изучения.
Заключение и будущие направления В этом обзоре подчеркивается, что повреждение мозжечка (прямое или косвенное) у глубоко недоношенных детей имеет далеко идущие функциональные последствия среди выживших. В совокупности существующая литература поддерживает идею развития формы когнитивно-аффективного синдрома мозжечка при травме мозжечка, связанной с недоношенностью. На сегодняшний день взаимосвязи между структурой и функцией мозжечка изучались почти исключительно с использованием одиночных измерений и в основном на макроструктурном уровне путем качественной оценки структуры мозжечка или 3-D объемной МРТ. Будущие проспективные лонгитюдные исследования с использованием серийных передовых количественных методов МРТ, таких как диффузионно-тензорная визуализация (DTI), функциональная МРТ и
1H-MRS, предоставят критически важные, в настоящее время недоступные идеи на микроструктурном, функциональном и метаболическом уровнях. Кроме того, необходимы постоянные исследования, чтобы точно очертить взаимосвязь между травмой мозжечка, связанной с недоношенностью, и истинной распространенностью расстройств аутистического спектра. В совокупности это позволит клиницистам обеспечить более информированное прогностическое консультирование и упреждающее планирование, а также разработать более своевременные, адаптированные и экономически эффективные модели раннего вмешательства, которые приведут к лучшему распределению ресурсов.