Резюме
Ожирение в детском возрасте остаётся серьёзной и распространённой проблемой общественного здравоохранения. Избыточное ожирение в молодости является маркером повышенного кардиометаболического риска у подростков и взрослых. Несколько лонгитюдных исследований подтверждают сильную связь детского ожирения с сохранением ожирения у взрослых и будущим развитием сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и повышенного риска смерти. Экономические и социальные последствия детского ожирения ещё более усугубляются ранним началом бремени хронических заболеваний у молодых людей в годы их максимальной производительности. Кроме того, растущие показатели распространённости тяжёлого ожирения среди молодёжи из неблагополучных семей и/или меньшинств побудили к созданию дополнительных схем классификации тяжёлого ожирения для улучшения стратификации кардиометаболического риска. Текущие руководящие принципы сосредоточены на усилиях по первичной профилактике ожирения, а также на скрининге для кластеризации множества кардиометаболических факторов риска для целенаправленных вмешательств. В этом обзоре кратко излагаются масштабы эпидемии детского ожирения, новая схема классификации тяжёлого ожирения, а также рассматривается связь избыточного ожирения с сердечно-сосудистым и метаболическим риском. Мы также обсудим потенциальные вопросы для будущего расследования.
Keywords: obesity, pediatric, cardiovascular disease, insulin resistance, type 2 diabetes
Введение
Детское ожирение, определяемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как ненормальное или чрезмерное накопление жира, представляющее опасность для здоровья, является глобальным заболеванием с потенциально разрушительными последствиями [1, 2]. Молодёжь с избыточным весом / ожирением имеет ≈5-кратный повышенный риск избыточного ожирения во взрослом возрасте с высоким риском сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением [3–7]. Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, могут быть изнурительными, а преждевременная смерть и заболеваемость, в первую очередь связанные с кардиометаболическими заболеваниями, представляют собой наиболее значительное экономическое и социальное бремя эпидемии ожирения [8, 9]. В Соединённых Штатах совокупные соответствующие расходы, связанные с непосредственным медицинским обслуживанием и потерей производительности из-за детского ожирения, могут превысить 250 миллиардов долларов [8].
Модельные оценки, прогнозирующие это воздействие на общественное здравоохранение, основаны на большом количестве фактических данных, связывающих детское ожирение с будущими сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых. В дополнение к прямому влиянию аномального избыточного ожирения на ускорение атеросклеротического заболевания, кластеризация факторов кардиометаболического риска (CMR – cardiometabolic risk), таких как гипертония, резистентность к инсулину, дислипидемия и диабет 2 типа, увеличивает риск сердечных заболеваний. Несколько социально-экологических и биологических факторов связаны с детским ожирением и CMR. Более молодой возраст начала развития ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета означает, что бремя хронических заболеваний начнётся в годы пика производительности, что в дальнейшем нанесет ущерб здоровью сообщества [7]. В этом обзоре обобщены масштабы текущей эпидемии, представлена обновлённая информация о новых схемах классификации ожирения и их связи с CMR, а также выделены области для будущих исследований.
Масштаб проблемы
Показатели детского ожирения и избыточного веса заметно различаются в зависимости от региона мира и статуса рождения [10]. С середины 1970-х годов индекс массы тела (показатель веса по отношению к росту в кг/м2) у детей и подростков неуклонно рос, уступив место глобальному признанию детского ожирения или избыточного ожирения в детском возрасте в качестве серьёзной проблемы общественного здравоохранения [11]. В странах с высоким уровнем дохода, таких как Соединённые Штаты, Англия и Австралия, показатели комбинированного детского избыточного веса и ожирения колеблются в пределах 20–35% [12, 13], при этом показатели распространённости одного только ожирения достигают 17–20% в США. молодежь в возрасте от 2 до 18 лет, в зависимости от используемой схемы классификации. Высокие показатели ожирения, наблюдаемые в США, всё чаще наблюдаются в странах по всему миру, которые переживают эпидемиологический переход от преобладания инфекционных к неинфекционным заболеваниям [14]. Например, показатели детского ожирения составляют или приближаются к 20% среди молодежи, проживающей в Полинезии, Микронезии, на Ближнем Востоке, в Северной Африке и Карибском бассейне [10, 13]. Тем не менее, новые данные в некоторых странах с высоким уровнем дохода, таких как США и Англия, свидетельствуют о том, что темпы роста детского ожирения находятся на плато [10, 12, 13].
Несмотря на эту позитивную тенденцию, глобальное бремя избыточного ожирения и сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, остаётся значительным, поскольку оно непропорционально затрагивает расовые/этнические группы меньшинств и людей из неблагополучной социально-экономической среды [13]. Несмотря на то, что недостаточное питание и нехватка продовольствия по-прежнему являются преобладающей формой недоедания во многих странах с низким уровнем дохода (например, в Индии и Африке), у некоторых молодых людей также наблюдается быстрое увеличение веса и ожирение [10]. Влияние на сердечно-сосудистую систему этой двойной проблемы недостаточного и избыточного питания не было полностью количественно оценено [15].
Классификация детского ожирения
Чтобы уменьшить эту глобальную эпидемию, точная классификация детского ожирения и его связи с риском заболевания имеет первостепенное значение для первичной и вторичной профилактики. Поскольку детство – это время роста, категории ожирения обычно основаны на процентилях индекса массы тела (BMI – body mass index – ИМТ), полученных из графиков роста, для учета прироста веса по отношению к росту. Три основные схемы классификации используются на международном уровне и основаны на диаграммах роста, разработанных Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC – Center for Disease Control), Всемирной организацией здравоохранения (WHO – World HealthOrganization – ВОЗ),) или Международной целевой группой по ожирению (IOTF – International ObesityTask Force) [16–19]. В США Графики роста CDC были опубликованы в 2000 году и основаны на сглаженных данных, собранных в ходе пяти национальных обследований, проведённых в период с 1963 по 1994 год в США [17]. Согласно определению CDC, классификация избыточного веса у детей старше 2 лет определяется как ИМТ ≥ 85-го, но менее 95-го процентиля, а ожирение – как ИМТ ≥ 95-го процентиля референтного диапазона для возраста и пола [17]. Следует отметить, что диаграммы роста CDC не оценивают рост или вес у детей в возрасте до 2 лет. Диаграммы роста ВОЗ были разработаны комитетом экспертов ВОЗ в 2007 году с использованием справочных данных Национального центра статистики здравоохранения 1977 года о росте в возрасте от 5 до 18 лет, дополненных данными Стандартов роста детей ВОЗ для детей в возрасте от 5 лет и младше [16, 19]. Система ВОЗ определяет избыточный вес как ИМТ, превышающий 1 стандартное отклонение (SD – standard deviations), а ожирение – как ИМТ, превышающий 2 SD, по сравнению со средним значением контрольной популяции [16, 19]. В попытке установить международное определение ожирения IOTF в 2005 году разработала классификационную схему, основанную на экстраполяции пороговых значений ИМТ взрослого населения для избыточного веса (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) из больших национальных репрезентативных данных о росте из шести стран (Бразилия, Великобритания Великобритания, Гонконг, Нидерланды, Сингапур и Соединенные Штаты) [18].
Среди трёх классификационных схем существует неоднородность в оценках распространённости избыточного веса и ожирения [20–22]. Оценки распространённости избыточного веса и ожирения часто являются самыми высокими при использовании систем классификации ВОЗ, промежуточными с определением CDC и самыми низкими при использовании определения IOTF [20, 21]. Таким образом, в настоящее время не существует международного золотого стандарта определения избыточного веса и ожирения в детском возрасте, однако правительства и неправительственные исследовательские организации стремятся обеспечить согласованность и прозрачность в схемах классификации, используемых для внесения изменений в политику, связанную с детским ожирением. В США, например, диаграммы роста CDC используются для молодых людей старше 2 лет, в то время как диаграммы ВОЗ используются в течение первых 2 лет жизни [23]. Примечательно, что долгосрочные данные также необходимы для оценки схемы классификации, которая наилучшим образом коррелирует с ожирением и кардиометаболическими заболеваниями во взрослом возрасте.
За последние два десятилетия наблюдается заметный рост распространённости крайнего ожирения, то есть молодежи с ИМТ ≥ 99-го процентиля на диаграммах роста CDC [13]. С увеличением распространённости выраженного ожирения были предложены дополнительные схемы классификации крайнего ожирения в детском возрасте, которые используют Z-баллы ИМТ или дополнительные процентили роста [24–26]. Однако Z-баллы ИМТ плохо коррелируют со степенью ожирения у молодёжи с тяжёлым ожирением [24]. В качестве альтернативы, Flegal и др. использовали сглаживающие модели для получения дополнительных процентилей роста для детей с тяжёлым ожирением, чтобы улучшить отслеживание клинического прогресса и оценку связанных с этим рисков для здоровья [25, 26]. Дополнительными предлагаемыми подкатегориями ожирения являются:
· Класс I (ИМТ от 95-го процентиля до 120% от 95-го процентиля),
· Класс II (ИМТ от 120% до 140% от 95-го процентиля) и
· Класс III (ИМТ >140% от 95-го процентиля) [27].
Признавая необходимость стандартизированных определений и описания клинической картины, связанной с пациентами с большим объёмом жировой ткани, Американская кардиологическая ассоциация и Общество по борьбе с ожирением опубликовали в 2013 году научное заявление, в котором рекомендуется определять тяжёлое ожирение у детей в возрасте 2 лет и старше как ИМТ ≥120% от 95-го индекса массы тела. Процентиль или абсолютный ИМТ ≥35 кг/м2 [26]. Было предложено включить абсолютный порог ИМТ, чтобы привести определение ожирения у детей в соответствие с категорией высокого риска ожирения II класса у взрослых. Эти подгруппы были включены в новые диаграммы роста для детей с тяжёлым ожирением для улучшения отслеживания клинического прогресса и оценки связанных с этим рисков для здоровья [25, 26].
ИМТ (BMI) как инструмент скрининга кардиометаболического риска
Традиционные категории ИМТ являются широко признанными инструментами скрининга риска из-за их простоты, экономической эффективности и сильной корреляции с CMR – cardiometabolic risk – кардиометаболический риск [28, 29]. Дополнительная стратификация риска с использованием 3 подкатегорий ожирения (Класс I, II и III), упомянутых выше, недавно была рекомендована Американской кардиологической ассоциацией и Руководящими принципами Эндокринного общества по детскому ожирению [26, 30]. Используя данные для детей в возрасте от 3 до 19 лет из Национального обследования здоровья и питания за 1999-2012 годы (NHANES – National Health and NutritionExamination Survey), Skinner et al. продемонстрировано, что по сравнению с молодёжью с ожирением Iкласса, молодёжь с ожирением III класса имела более чем в 2 раза повышенный риск гипергликемии и гипертонии [31]. Аналогичным образом, в большей группе молодёжи в возрасте от 6 до 19 лет вероятность развития гипертонии, гиперхолестеринемии и гипергликемии натощак постепенно удваивалась с каждым увеличением категории ИМТ от нормального до избыточного веса и ожирения I, II и III классов соответственно [32]. Таким образом, эти подкатегории ожирения помогают выявить молодёжь, которой могут быть полезны более комплексные стратегии лечения, такие как фармакотерапия, контролируемая низкокалорийная диета или бариатрическая хирургия (при условии, что пациенты соответствуют определённым критериям).
Хотя классификация ИМТ избыточного веса и ожирения является общепринятым инструментом скрининга, она не лишена ограничений. ИМТ измеряет вес по отношению к росту (кг/м2) и аппроксимирует общее ожирение с относительно высокой специфичностью [33]. Однако ИМТ может иметь низкую чувствительность в определённых группах населения; он может переоценивать ожирение у молодёжи с высоким процентом мышечной массы тела и недооценивать ожирение у очень худой молодежи [33]. Важно отметить, что ИМТ неоптимально предсказывает CMR среди определенных расовых / этнических групп с низким, нормальным или высоким нормальным ИМТ [34]. У этих людей высокий CMR, несмотря на более низкие категории ИМТ, может быть связан с социально-экологическими факторами, например, низким социально-экономическим статусом, неуспеваемостью или неблагоприятными явлениями в раннем детстве, такими как задержка внутриутробного развития, жестокое обращение с детьми и лишение свободы родителей [35–38]. Влияние детских невзгод на болезни сердца, СД2 и инсульт в более позднем возрасте подчеркивается в недавно опубликованном Научном заявлении Американской кардиологической Ассоциации [39] о детских и подростковых невзгодах и кардиометаболических исходах. Концептуальная модель утверждает, что неблагоприятные события в детском возрасте связаны с тремя взаимосвязанными механизмами:
(1) поведение в отношении здоровья, такое как гиподинамия, некачественное питание, плохой сон и курение,
(2) физиологические механизмы, включая воспаление и гиперкортизолемию, и
(3) злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства [39].
Каждый из этих механизмов по отдельности или в сочетании тесно связан с увеличением CMR(кардиометаболического риска). Несмотря на убедительность, существующие доказательства носят ассоциативный характер, и необходимы будущие исследования для выяснения механизмов и устойчивости, особенно у детей с нормальной массой тела и ИМТ.
Одной из ключевых причин, по которой процентили ИМТ могут неточно отражать степень ожирения, является ограниченная специфичность ИМТ для выявления эктопических жировых отложений, таких как висцеральный и печеночный отделы [40]. Многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями у взрослых и детей хорошо установлено, что CMR варьирует в зависимости от локализации и распределения накопления жира. Признавая различия вo взаимосвязи ожирения с CMR среди лиц азиатского происхождения [41], Американская диабетическая ассоциация (ADA – American Diabetes Association) недавно обновила свои рекомендации по скринингу избыточного веса, включив в них более низкую пороговую точку ИМТ ≥ 23 кг/м2 для определения статуса избыточного веса у взрослых американцев азиатского происхождения. Впоследствии было показано, что этот более низкий порог ИМТ для американцев азиатского происхождения повышает чувствительность для выявления преддиабета и диабета [42]. В настоящее время ни в Соединённых Штатах, ни во всём мире не существует расовых/этнических пороговых значений для детей, несмотря на то, что известно, что референтные процентили ИМТ для конкретного населения лучше подходят для оценки моделей ожирения [43].
Детское ожирение и сердечно-сосудистые заболевания
Независимо от метода измерения, было показано, что избыточное ожирение у детей тесно связано с развитием атеросклероза и гипертонии. Наиболее убедительные данные, подтверждающие независимую и взаимозависимую связь детского ожирения и сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, получены из посмертных и нескольких хорошо спланированных проспективных исследований (таблица 1).

Первые доказательства того, что повышенное ожирение в детском возрасте связано с атеросклеротическими поражениями, были получены в результате двух знаковых исследований. Исследование сердца Богалузы (Heart Study Bogalusa) представляло собой посмертную оценку 204 молодых людей в возрасте 2–38 лет, которые умерли в основном от травматических причин [44]. Среди 93 молодых людей/молодых взрослых с данными о факторе риска до смерти наличие жировых прожилок и фиброзных бляшек у здоровых в остальном детей подтвердило раннее начало и прогрессирующий характер ишемической болезни сердца. В более крупном многоцентровом исследовании 2.876 вскрытых молодых людей в возрасте 15–34 лет, патобиологических детерминант атеросклероза у молодежи (PDAY – Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth), ожирение было независимым и заметным фактором риска жировых полос [45]. Примечательно, что степень атеросклеротических поражений была опосредована количеством присутствующих факторов CMR (т.е. ожирением, гипертонией, дислипидемией и курением), независимо от возраста. Несколько перекрестных [46–51] и перспективных исследований [44, 52–59] впоследствии установили связь ожирения в детском возрасте с суррогатными маркёрами атеросклероза – толщиной интимы сонных артерий (CIMT – carotid intima media thickness), жёсткостью артерий и кальцификацией коронарных артерий во взрослом возрасте (таблица 1). Ожирение в подростковом возрасте увеличивает риск инсульта [60] и преждевременной смерти от ишемической болезни сердца и инсульта в 2–4 раза [61].
Выявление независимого вклада детского ожирения в сердечно-сосудистые заболевания и диабет является сложной задачей, поскольку ожирение сочетается с другими факторами CMR, такими как гипертония, дислипидемия и резистентность к инсулину. Большинство, но не все, исследования [62, 63], в которых тщательно отслеживались факторы риска от детства до зрелого возраста и учитывались известные медиаторы развития у взрослых, такие как ИМТ у взрослых и систолическое артериальное давление, поддерживают детское ожирение в качестве основного медиатора риска [57, 58, 64]. Даже в исследованиях, в которых величина взаимосвязи между ИМТ в детском возрасте и CIMT была небольшой, строгое отслеживание ИМТ с детства до зрелого возраста позволяет предположить, что детское ожирение остается основной причиной CMR [57] у взрослых.
Международный консорциум детской сердечно-сосудистой когорты (i3c) был создан в 2009 году для содействия сотрудничеству и обеспечения понимания взаимозависимого вклада ожирения и факторов CMR в сердечно-сосудистые заболевания [65, 66]. Первоначально консорциум состоял из 4 крупных комплексных проспективных когорт: Исследование сердца Богалузы, Исследование Мускатина, PDAY и Исследование детерминант здоровья детей, и с тех пор расширился, включив в себя более мелкие исследования, такие как Последующее исследование в Принстоне, два исследования в Миннеаполисе и Национальный институт сердца, лёгких и крови, Рост и здоровье Исследование (TheBogalusa Heart Study, The Muscatine Study, PDAY, and The Childhood Determinants of Health Study andhas since expanded to include smaller studies such as the Princeton Follow-up Study, two Minneapolis studiesand the National Heart Lung and Blood Institute Growth and Health Study) [65, 66]. В совокупности данные консорциума продемонстрировали, что детское ожирение является сильным независимым фактором риска развития артериальных сосудистых аномалий, даже после корректировки на статус фактора риска во взрослом возрасте (например, гипертония и ожирение у взрослых) [67]. Важно отметить, что данные этого консорциума также помогли определить, что 9 лет является оптимальным возрастом для использования детского ИМТ в качестве независимого предиктора риска [68].
Патофизиология
Прямая патологическая связь ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями может быть опосредована повышенной предварительной нагрузкой и повреждением сосудов [51]. В сочетании с эктопическим накоплением жира в миокарде повышенная жёсткость желудочков приводит к нарушению функции сосудов, гипертензии и гипертрофии левого желудочка [69]. Независимо друг от друга, связанная с ожирением резистентность к инсулину и лептину также способствует воспалению и нарушению функции эндотелия, что увеличивает жёсткость артерий, восприимчивость к образованию бляшек и ускоренному атеросклерозу [51]. Кроме того, отслеживание повышенного кровяного давления в юношеском возрасте до зрелого возраста и повышенная нагрузка на желудочки значительно увеличивают CMR в раннем возрасте [70].
Примечательно, что повышенная нагрузка на желудочки, вызванная детским ожирением, может быть обратимой; дети с ожирением, которые перешли к нормальному весу во взрослом возрасте, имели риск, сопоставимый с людьми, которые никогда не страдали ожирением [71, 72]. В соответствии с этими выводами субисследование «Детерминанты здоровья взрослых» показало, что ожирение было связано с увеличением массы желудочков в детстве, но это не было связано с плохой диастолической функцией желудочков во взрослом возрасте [73]. Скорее всего, различия в риске сердечной недостаточности были тесно связаны с текущим весом взрослого человека. Интересно, что детский ИМТ был тесно связан с резистентностью к инсулину и гипергликемией во взрослом возрасте, в то время как увеличение ИМТ с детства до зрелого возраста было наиболее важным фактором, определяющим гипертонию, гиперлипидемию и инсульт у взрослых [74, 75].
Детское ожирение, инсулинорезистентность и диабет 2 типа.
Детское ожирение сильно коррелирует с резистентностью к инсулину и диабетом 2 типа [76]. Более того, тяжёлое ожирение встречается у большинства молодых людей, страдающих диабетом [77], а возникновение преддиабета и диабета 2 типа у детей тесно связано по времени с эпидемией детского ожирения. Прогрессирующая непереносимость глюкозы переходящая к диабету 2 типа ускоряется быстрым увеличением веса, физиологическим снижением чувствительности к инсулину в период полового созревания и относительным снижением секреции инсулина, неспособным компенсировать повышенный спрос [78–81]. Распространённость преддиабета у молодежи с ожирением различна, но это может быть связано с различиями в определениях, используемых для определения преддиабета. При пороговом уровне HbA1c ≥ 5,7% и уровне глюкозы натощак ≥ 100 мг/дл частота преддиабета у подростков в возрасте 12–19 лет составила 5% и 15% соответственно [82]. Однако, если используется 2-часовой порог глюкозы =140 мг/дл, до 21% молодежи, страдающей ожирением, могут быть классифицированы как страдающие преддиабетом [83].
Как только развивается непереносимость глюкозы, преддиабет прогрессирует до диабета ≈10–15% в год, причём самые высокие показатели у афроамериканской молодежи с тяжёлым ожирением [84]. Эпидемия детского ожирения связана с 3-кратным увеличением показателей распространённости сахарного диабета 2 типа среди молодёжи за последние 3 десятилетия. Молодёжь из низших социально-экономических слоев и из этнических меньшинств (афроамериканцы, испаноязычные, жители азиатских или тихоокеанских островов и молодёжь коренных американцев) имеют самые высокие показатели распространённости [85, 86]. Высокий сердечно-сосудистый риск у этих молодых людей связан как с сопутствующими заболеваниями сахарного диабета 2 типа (дислипидемия, гипертония, неалкогольный стеатоз), так и с гипергликемическим воздействием на сосудистую сеть. Повышенный риск инвалидности от микрососудистых заболеваний и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний возникает всего через 10–15 лет после начала заболевания [87, 88]. Такое быстрое развитие диабета 2 типа у молодёжи ещё больше ускоряет прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений, и, к сожалению, кратковременное улучшение гликемии не уменьшило распространённость CMR-маркёров [89]. Фактически, несмотря на более чем 2-летнее лечение метформином, росиглитазоном или изменение диеты и образа жизни в исследовании TODAY(подробности см. Ниже), дислипидемия и хроническое воспаление (измеряемые по высокочувствительному С-реактивному белку) со временем ухудшались [89]. Срочно необходимы дальнейшие исследования для определения целевых методов лечения, которые помогут снизить риск будущих сердечно-сосудистых заболеваний у этих молодых людей из группы высокого риска.
Патофизиология
Инсулинорезистентность
Связанное с ожирением накопление высоких циркулирующих уровней свободных жирных кислот и провоспалительных факторов вызывает периферическую и печеночную резистентность к инсулину [90]. Повышенное эктопическое отложение жира (в печени и висцеральных органах) является сильным предиктором непереносимости глюкозы и диабета 2 типа. Многие, но не все исследования [91, 92[ указывают на то, что эктопическое накопление жира в висцеральных и печеночных отделах является более значимым фактором, определяющим кардиометаболическое здоровье, чем общий ИМТ у подростков [93, 94] и взрослых [95] с ожирением. Висцеральные и внутрибрюшинные жировые отложения могут повышать резистентность печени к инсулину за счёт высвобождения локализованных медиаторов воспаления или в качестве прямого субстрата для высвобождения свободных жирных кислот [90]. Кроме того, увеличение подкожного жира в брюшной полости также может играть определённую роль и, как было установлено, является более сильным предиктором чувствительности к инсулину и дислипидемии у детей по сравнению со взрослыми [91].
Диабет 2 типа
Как и у взрослых, патогенез сахарного диабета 2 типа у молодёжи характеризуется двумя основными патофизиологическими особенностями: резистентностью к инсулину и снижением секреции инсулина [96]. Однако естественный анамнез диабета 2 типа у молодежи характеризуется более быстрым снижением функции β-клеток и более быстрым прогрессированием осложнений, связанных с диабетом, у молодежи по сравнению с заболеванием, начинающимся у взрослых [97, 98]. В единственном рандомизированном исследовании по лечению диабета 2 типа у молодёжи «Варианты лечения диабета 2 типа у молодежи» (TODAY – Treatment Options in Type 2 Diabetes in Youth) тяжёлая метаболическая декомпенсация, требующая инсулинотерапии, была очевидна ≈ у 50% молодежи в течение 3 лет после начала диабета [98]. Неудача лечения наступала независимо от лечения метформином, метформином плюс росиглитазоном или метформином плюс модификацией образа жизни и сопровождалась снижением функции β-клеток поджелудочной железы на 20–35% в год [99]. Напротив, только 20–30% взрослых, получавших метформин, испытывают неудачу лечения в течение 5 лет, а функция β-клеток снижается на 7–11% в год, как показано в исследованиях ADOPT и UKPDS [100, 101]. Кроме того, тяжёлая печёночная резистентность к инсулину и гипергликемия натощак, вторичные по отношению к повышенному глюконеогенезу, являются заметной ранней патофизиологической особенностью у молодёжи с диабетом 2 типа [102]. Этот фенотип выраженной резистентности печени контрастирует с более постепенным развитием повышенной выработки глюкозы печенью, которое происходит у взрослых на более поздних стадиях заболевания [103].
Этиология снижения функционального резерва β-клеток и тяжёлой печёночной резистентности к инсулину у этих молодых людей ещё не до конца изучена, но может быть вторичной по отношению к восприимчивости к окружающей среде и передаче генетических и эпигенетических факторов из поколения в поколение. Ожирение матери во время беременности связано с 3-кратным увеличением вероятности рождения ребенка с избыточным весом [104]. Более того, ≈50% из 632 детей с диабетом 2 типа, участвовавших в исследовании TODAY, родились у матерей с диабетом в анамнезе во время или в течение 2 недель после родов [105]. Механизм передачи признака “ожирение” или “диабет” может быть вторичным по отношению к унаследованным генетическим вариантам, передаваемым от родителя к ребенку, или различиям в генетической экспрессии, связанным с различными паттернами метилирования (эпигенетика). Общегеномные ассоциативные исследования выявили более 80 генов и множество вариантов генов, связанных с диабетом 2 типа, но которые объясняют лишь небольшую часть наследуемости диабета 2 типа [106].
Помимо общего генетического риска, внутриутробные и послеродовые факторы риска тесно коррелируют с повышенным кардиометаболическим риском (таблица 2) [107, 108]. Новое исследование передачи детского ожирения и диабета 2 типа от поколения к поколению показывает, что посттрансляционные модификации, включая вызванные окружающей средой изменения в паттернах метилирования, могут быть основным причинным механизмом [109]. Братья и сестры, рождённые от матерей до и после потери веса в результате бариатрической операции, демонстрировали разные паттерны метилирования CpG в генах, которые, как известно, регулируют воспалительные пути и сигнализацию диабета 2 типа [110]. Эпигенетическая модификация у потомства матерей с ожирением может быть следствием внутриутробной среды матери с ожирением, которая изменяет программирование β-клеток развития, снижает функциональный резерв β-клеток и увеличивает восприимчивость к диабету 2 типа на протяжении всей жизни [111, 112]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы помочь понять, как внутриутробная среда может вызывать эпигенетические изменения, и определить, являются ли эти отношения причинно-следственными.

Преждевременные роды и послеродовой рост являются важными независимыми факторами риска будущих кардиометаболических заболеваний [113]. Однако независимый вклад задержки внутриутробного роста в послеродовой рост всё ещё неясен. Задержка внутриутробного развития увеличивает риск увеличения абдоминального и общего накопления жира, связанного с маркёрами резистентности к инсулину [113]. Альтернативно, независимо от веса при рождении или преждевременных родов, быстрое увеличение веса в младенчестве было связано со снижением чувствительности к инсулину и накоплением висцерального жира в детском возрасте и у молодых взрослых [114–116]. Кроме того, быстрое увеличение веса в младенческом и детском возрасте связано с маркёрами сердечно-сосудистого риска (например, скоростью пульсовой волны) [117] и артериальной гипертензией в продольных родовых когортах [118, 119]. Хотя точный механизм и сроки увеличения веса, которые создают наибольший риск заболевания, еще предстоит определить, величина и скорость послеродового увеличения веса были определены как важные поддающиеся изменению факторы риска, и текущие руководящие принципы сосредоточены на мониторинге веса и целенаправленных вмешательствах для младенцев младше 1 года. год возраста [120, 121].
Раннее детство и поведенческие факторы риска
Многочисленные факторы риска в раннем детстве и поведенческие факторы риска связаны с увеличением детского ожирения (таблица 2) [120]. Центральная роль изменений в нашем питании и окружающей среде, сопровождающихся переходом к малоподвижному образу жизни, которые способствовали эпидемии детского ожирения, детское ожирение хорошо документировано [11]. Конкретные факторы, такие как плохая гигиена сна, малоподвижный образ жизни с увеличенным временем просмотра телепередач в сочетании с высоким потреблением продуктов с высоким содержанием питательных веществ и подслащённых напитков, являются первоочередными целями для программ по борьбе с ожирением [120]. Эти факторы риска не только предрасполагают молодёжь к чрезмерному увеличению веса, но также могут быть независимо связаны с повышением CMR ]122, 123]. Например, многочисленные исследования связывают плохое качество и продолжительность сна с избыточным весом в детстве [122, 123]. Тем не менее, лежащий в основе патофизиологический механизм до сих пор неясен. Короткая продолжительность сна тесно связана с повышенным потреблением энергии (нездоровый рацион питания) и снижением расхода энергии (более длительные периоды сна), что со временем может привести к избыточному ожирению [123]. Снижение продолжительности сна также связано с резистентностью к инсулину и может быть основным медиатором CMR, независимо от статуса детского ожирения [123]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, является ли причинно-следственная связь между гигиеной сна и CMRпри детском ожирении.
Сопутствующие заболевания, связанные с детским ожирением, и повышенный кардиометаболический риск
Детское ожирение тесно связано с множественными сопутствующими заболеваниями с высоким CMR (таблица 2). В этом разделе мы обсудим совокупный риск CMR ожирения при каждом из следующих состояний: метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, дислипидемия, неалкогольный стеатогепатит и обструктивное апноэ во сне.
Кластеризация кардиометаболических рисков и метаболический синдром
Кардиометаболический риск наиболее высок при объединении факторов риска, таких как абдоминальное ожирение, аномальный уровень холестерина, гипертриглицеридемия, гипертония и курение, у молодёжи и взрослых. Более того, совокупный уровень риска ишемической болезни сердца и более высокой CIMT у взрослых тесно связан с кластеризацией CMR в детстве [59]. Это сосуществование переменных риска, связанных с повышенным риском развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, было определено как метаболический синдром [124, 125]. Преобладание кластеризации факторов риска заметно возрастает с увеличением тяжести ожирения и подчёркивает важность использования новых схем классификации тяжёлого ожирения [126].
Поскольку кластеризация CMR у детей связана с более высокой распространённостью метаболического синдрома у взрослых [127], для определения и стратификации риска метаболического синдрома у детей [128, 129] использовались многочисленные определения. Однако метаболический синдром трудно определить у детей из-за физиологических различий в пороговых значениях с возрастом и изменениями в период полового созревания (например, систолическое артериальное давление, окружность талии), а стратификация риска с различными определениями недостаточно хорошо охарактеризована у детей. Учитывая отсутствие консенсуса в отношении оптимальных диагностических критериев детского метаболического синдрома, усилия сместились с определения метаболического синдрома на выявление молодёжи с кластеризацией факторов CMR, у которых повышенный кумулятивный CMR [130].
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (PCOS – Polycystic ovarian syndrome) – это заболевание, характеризующееся гиперандрогенией, хронической ановуляцией и резистентностью к инсулину. Ожирение является распространённой, но не универсальной особенностью PCOS, хотя надёжных национальных репрезентативных данных о распространённости не хватает [131]. При ретроспективном анализе электронных записей данных вероятность PCOS была в 14 раз выше у молодёжи с тяжёлым ожирением по сравнению с молодёжью с нормальным весом [132]. Женщины с PCOS имеют повышенные суррогатные маркёры риска атеросклеротических заболеваний и диабета. Однако связь PCOS в подростковом возрасте с будущим CMR чётко не определена и осложняется отсутствием стандартизированного определения PCOS у молодых девушек. Перекрёстные исследования подтверждают связь PCOS с резистентностью к инсулину у молодёжи, а другие маркёры CMR (включая ожирение, гипертонию и дислипидемию) часто обнаруживаются вскоре после постановки диагноза [133]. Однако существуют противоречивые данные о вкладе ожирения в сравнении с PCOS в опосредование риска развития атеросклероза [134]. Повышенный CIMT, жёсткость артерий и более атерогенный липидный профиль наблюдались у молодых девушек с PCOS и ожирением по сравнению с контрольной группой с соответствующим весом [135], но связь с будущей сердечно-сосудистой смертностью и заболеваемостью ещё предстоит определить.
Дислипидемия
Концентрация триглицеридов с большей вероятностью была повышена, а уровень холестерина ЛПВП ниже у молодёжи с ожирением по сравнению с молодёжью школьного возраста с нормальным весом. Повышенный риск атеросклероза связан с высоким уровнем богатых триглицеридами липопротеиновых частиц, секретируемых печенью и последующей переработкой в мелкие плотные частицы ЛПНП и менее крупные частицы ЛПВП [139]. Мелкие частицы ЛПНП являются проатерогенными, поскольку они задерживаются в субэндотелии и способствуют увеличению толщины интимы сонных артерий и признакам субклинического атеросклероза [140].
Неалкогольная жировая болезнь печени
Проспективные когортные исследования установили сильное отслеживание дислипидемии с детства до подросткового и взрослого возраста [136] и её связь с суррогатными маркёрами атеросклероза [52, 59, 137]. Эта связь аномальных уровней липопротеинов в детском возрасте с дислипидемией у взрослых наиболее сильна у детей с ожирением [59, 138]. Комбинированная дислипидемия и инсулинорезистентность является основным компонентом детского ожирения и характеризуется повышенным уровнем триглицеридов, снижением уровня ЛПВП и повышенным уровнем малых плотных ЛПНП. Неалкогольная жировая болезнь печени (NAFLD – Non-alcoholic fattyliver disease – НАЖБП) описывает спектр расстройств, связанных с избыточным накоплением жира в печени (>5% массы печени) это не является вторичным по отношению к употреблению алкоголя или другим патологиям печени [141, 142]. Когда эктопическая жировая инфильтрация (стеатоз печени) связана с гепатоцеллюлярным воспалением и повреждением (стеатогепатит), фиброз может в конечном итоге привести к циррозу [141]. Детское ожирение значительно увеличивает риск развития стеатоза печени и стеатогепатита, так что НАЖБП встречается у ~34% молодых людей с ожирением [143]. Кроме того, у взрослых НАЖБП является независимым предиктором субклинических сердечно-сосудистых заболеваний после поправки на возраст, курение, индекс массы тела, потребление алкоголя, дислипидемию и метаболический синдром [144]. Роль НАЖБП как основного фактора риска ранних атеросклеротических заболеваний у детей и является ли это независимым или взаимозависимым от детского ожирения, всё ещё остаётся неясным. Несколько небольших перекрёстных исследований среди молодежи (n = 78–131) связывают печёночный жир с увеличением или отсутствием различий в CIMT [145–147] у молодёжи с ожирением при наличии или отсутствии НАЖБП. НАЖБП также ассоциировалась с ухудшением функции эндотелия и снижением чувствительности печени, жировой ткани и периферической крови к инсулину, что позволяет предположить, что субклинический атеросклероз с НАЖБП может быть опосредован резистентностью к инсулину [148].
Обструктивное апноэ во сне
Обструктивное апноэ во сне (OSA – Obstructive sleep apnea – СОАС) – распространённое сопутствующее заболевание с ожирением, характеризующееся повторяющимися эпизодами гипоксии во время сна и дневной сонливостью. В детском возрасте СОАС ассоциируется с резистентностью к инсулину, более атерогенным липидным профилем, PCOS и артериальной гипертензией [149–152]. Однако независимый вклад OSA в увеличение CMR, независимо от статуса избыточного ожирения, всё ещё неясен. Ретроспективные исследования и исследования "случай-контроль" выявили положительные ассоциации маркёров резистентности к инсулину (инсулин натощак и HOMA-IR) с СОАС средней и тяжелой степени у молодежи [150, 151]. Напротив, большой когортный анализ более 500 детей с СОАС показал, что резистентность к инсулину и дислипидемия были тесно связаны с повышенным ИМТ и не были связаны с наличием или отсутствием СОАС [152]. Продольные данные также отсутствуют, но ограниченный анализ, проведенный в исследовании Bogalusa Heart Study, показал, что избыточный вес в молодости был важным фактором риска развития СОАС у взрослых среднего возраста [153]. Несмотря на недостаточность доказательств для определения причинно-следственной связи, данные подтверждают сильную связь между повышенным CMR, СОАС и ожирением и подчёркивают необходимость хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований СОАС у молодёжи с ожирением и без ожирения и повышенным CMR.
Врождённые болезни сердца и CMR (кардиометаболический риск)
При рассмотрении детского ожирения дети с тяжёлыми врождёнными пороками сердца представляют собой группу, вызывающую растущую озабоченность [154, 155]. Благодаря постепенным достижениям в хирургическом лечении врожденных пороков сердца многие дети с ранее фатальными врождёнными пороками сердца выживают и процветают в подростковом и молодом взрослом возрасте [156, 157]. Детское ожирение всё чаще наблюдается у этих детей и является сильным предиктором будущего ожирения даже у выживших взрослых с наиболее сложной морфологией единственного желудочка [158]. Фактически, распространённость ожирения у взрослых с врождёнными пороками сердца сопоставима с общей популяцией [159].
Повышенный риск ожирения может быть вторичным по отношению к факторам питания и образа жизни, характерным только для детей с тяжёлыми врождёнными пороками сердца [159]. Младенцы со сложными врождёнными пороками сердца часто получают пищевые добавки для поддержки своего роста. Быстрое увеличение веса в младенчестве в сочетании со снижением физической активности и физической работоспособности может способствовать повышению риска ожирения у этих уязвимых пациентов [160, 161]. Повышенное ожирение может усугубить и без того высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, в зависимости от врождённого морфологического дефекта [162–164]. Взрослые с тяжёлыми врождёнными пороками сердца подвергаются повышенному риску ишемической болезни сердца, гипертонии и/или сердечной недостаточности, а также несердечных заболеваний, таких как метаболический синдром, резистентность к инсулину и диабет 2 типа [156, 162, 165–167]. Степень, в которой детское ожирение изменяет повышенный кардиометаболический риск во взрослом возрасте, еще предстоит выяснить. В ретроспективном когортном анализе выживших детей и взрослых с кровообращением Фонтана (Fontan circulation), ожирение было связано с нормальной скоростью роста и снижением частоты сердечной недостаточности, что способствовало улучшению функциональности [158]. Необходимы проспективные исследования для изучения предикторов как ожирения, так и CMR и определения степени, в которой они могут быть связаны. Рекомендации по минимизации сердечно-сосудистого риска у молодёжи и взрослых с врождёнными пороками сердца включают рекомендации по питанию и физической активности, которые поощряют сбалансированную диету с постановкой целей и регулярными приступами умеренной физической активности [168, 169]. Также необходимы лонгитюдные исследования для оценки долгосрочного влияния этих рекомендаций на заболеваемость и смертность у лиц с тяжёлыми врождёнными пороками сердца.
Снижение кардиоваскулярного риска
Скрининг на кардиоваскулярный риск
Множество исследований, связывающих детское ожирение с высоким CMR(кардиометаболическим риском), подчеркнули важность первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и СД2 в детском возрасте путём содействия раннему выявлению и лечению детского ожирения [120]. Методы скрининга ожирения уже являются общепринятыми компонентами посещения детского педиатра [170] – рост и масса тела являются стандартными показателями при оценке состояния здоровья ребенка. Отслеживание массы тела по длине в младенчестве помогает уменьшить быстрое увеличение веса в первые 2 года жизни [30], а регулярный скрининг ИМТ на избыточную массу тела / ожирение рекомендуется начинать с 2-летнего возраста [30, 120, 171]. После определения следует рекомендовать структурированную поведенческую программу образа жизни, ориентированную на семью, а цели по массе тела должны быть индивидуализированы в зависимости от возраста и стадии полового созревания [172]. Важно отметить, что небольшие изменения в ИМТ (снижение на = 0,5 SDs) могут привести к заметному снижению кардиометаболического риска (CMR) [49].
Скрининг на наличие факторов риска CMR (артериальная гипертензия, дислипидемия, диабет) должен проводиться у всех детей с ожирением. Руководящие принципы Экспертной группы NHLBIрекомендуют проводить скрининг липидного профиля всем детям старше 2 лет с ИМТ ≥ 85 процентиля [120]. Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить скрининг на диабет 2 типа у молодёжи с избыточным весом/ожирением и имеющих, по крайней мере 2 дополнительных фактора риска (таблица 3) [173]. Конкретные показатели коронарного риска, такие как оценка риска Фрэмингема, хорошо зарекомендовали себя для клинической стратификации риска у взрослых, однако у детей нет аналогичных инструментов стратификации риска. Оценка риска, разработанная на основе исследования PDAY, использовалась в педиатрических исследованиях для прогнозирования CIMT[174], но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить полезность этой оценки риска в клинических условиях.

Целостность желудочно-кишечного тракта и Эндотоксемия
Вызванное тепловым ударом снижение кишечного кровотока вызывает ишемию желудочно-кишечного тракта, отрицательно влияя на жизнеспособность клеток и проницаемость клеточных стенок. Возникающий в результате окислительный и нитрозирующий стресс повреждает клеточные мембраны и открывает тесные межклеточные связи, позволяя эндотоксинам и, возможно, патогенам просачиваться в системный кровоток, подавляя детоксицирующую способность печени и приводя к эндотоксемии [37, 38]. Несмотря на концепцию связи между тепловым ударом и эндотоксемией это не ново [39], многие врачи склонны игнорировать или неправильно интерпретировать соответствующие лабораторные результаты. Это может ещё больше усугубить клиническое состояние пациентов с тепловым ударом и ухудшить прогноз.
Диагноз
Диагноз теплового удара в основном клинический, основанный в первую очередь на триаде признаков: гипертермии, неврологических отклонений и недавнего воздействия жаркой погоды (в классической форме) или физической нагрузки (в форме напряжения). Часто встречаются тахикардия, тахипноэ и артериальная гипотензия. Обильное потоотделение и влажная кожа типичны для теплового удара при физической нагрузке, тогда как при классическом тепловом ударе кожа обычно сухая, что отражает характерное снижение реакции и выработки потовых желез у пожилых людей при тепловом стрессе. Кожа может быть либо покрасневшей, отражая чрезмерную периферическую вазодилатацию, либо бледной, указывая на сосудистый коллапс.
Дифференциальный диагноз
Любое системное заболевание с аналогичной клинической картиной лихорадки и проявлениями мозговой дисфункции следует рассматривать только после исключения теплового удара, поскольку задержка в лечении теплового удара существенно увеличивает заболеваемость и смертность. Как только тепловой удар был исключён на основании клинического анамнеза и контекста, другие состояния, которые следует учитывать, включают менингит, энцефалит, эпилепсию, наркотическую интоксикацию (например, атропин, МДМА [3,4-метилендиоксиметамфетамин], кокаин или амфетамины), тяжёлое обезвоживание и любой метаболический синдром (например, злокачественный нейролептический синдром, летальная кататония, серотониновый синдром, тиреоидная буря или мультисистемный кризис феохромоцитомы) [1, 40].
Клиническая картина и осложнения
Клиническая картина теплового удара была подробно рассмотрена [3, 41]. Расстройство состоит из трёх фаз, которые более отчетливо проявляются при тепловом ударе при физической нагрузке, чем при классическом тепловом ударе: гипертермическая неврологическая острая фаза, гематологическая ферментативная фаза (достигающая максимума через 24–48 часов после события) и поздняя почечно–печеночная фаза (если клинические симптомы сохраняются в течение 96 часов или дольше). Наиболее важной для врачей первичной медико-санитарной помощи является острая фаза, поскольку быстрое распознавание и лечение теплового удара в острой фазе может спасти жизнь.
Адекватное измерение внутренней (ректальной) температуры имеет решающее значение для людей, у которых может быть тепловой удар. Ожидается гипертермия, но опора на основную температуру тела более 40,5°C в качестве диагностического критерия может ввести в заблуждение, поскольку температура может быть ложно низкой, если измерение задерживается или выполняется ненадлежащим образом (например, если температура измеряется орально или со лба или подмышечной впадины) [3, 42]. Тем не менее, крайняя гипертермия во время физической нагрузки не всегда указывает на тепловой удар; многие марафонцы заканчивают забег с высокой основной температурой тела, но без сопутствующих изменений, связанных с клинической картиной теплового удара [43].
Учитывая чрезвычайную чувствительность мозга к гипертермии, нарушения ЦНС неизбежны при тепловом ударе. Ранние симптомы включают изменения в поведении, спутанность сознания, бред, головокружение, слабость, возбуждение, агрессивность, невнятную речь, тошноту и рвоту [1]. Судороги и недержание сфинктера могут возникать в тяжёлых случаях, главным образом при тепловом ударе при физической нагрузке [3]. Сознание обычно ухудшается, но обычно восстанавливается, как только температура падает ниже критического уровня 40,5 °C. В тяжёлых случаях возникает отёк мозга [1, 3]. Повреждение головного мозга, по-видимому, сосредоточено в мозжечке с генерализованной атрофией и признаками поражения слоя клеток Пуркинье [41, 44]. Повреждение нейронов вегетативной и кишечной нервной систем может быть длительным. Гипотеза о том, что повреждение преоптического переднего гипоталамуса ответственно за потерю терморегуляции, не была доказана [1].
Дисфункция и отказ мультиорганной системы (более выраженные при тепловом ударе при физической нагрузке, чем при классическом тепловом ударе) могут достигать максимума в течение 24-48 часов (таблица 1). При своевременном лечении клинические признаки в большинстве случаев становятся более мягкими и проходят в течение нескольких дней, и большинство пациентов выздоравливают без длительных последствий. Возможные осложнения варьируются от стойких изменений сознания до ДВС-синдрома, острого респираторного дистресс-синдрома и острой почечной, сердечной и печеночной дисфункции и недостаточности [2, 3]. Рабдомиолиз, хотя и не патогномоничный, типичен для теплового удара при физической нагрузке [3]. Прогноз ухудшается, когда дисфункция почек и печени сохраняется более 96 часов. Исследования аутопсии показывают, что недостаточность конечных органов после теплового удара обусловлена в первую очередь вызванной высокой температурой некротической и апоптотической гибелью клеток, сопровождающейся распространённым микротромбозом, кровоизлиянием и воспалительным повреждением [26, 32, 41]. Некоторые неврологические последствия (например, мозжечковая атаксия, дизартрия, когнитивные расстройства и антероградная амнезия) могут сохраняться от нескольких недель до месяцев [45]. Одно исследование показывает, что риск смерти в течение месяцев и лет после выздоровления от теплового удара может быть выше, чем риск среди населения в целом [46].
Биомаркёры
Клинические и лабораторные показатели, отражающие функцию органа, должны систематически контролироваться в течение не менее 72 часов, чтобы избежать пропуска возможного клинического ухудшения [3]. Однако экспериментальные данные указывают на то, что эти меры могут неадекватно отражать тяжесть заболевания или долгосрочный прогноз [1]. Исследуются циркулирующие биохимические маркёры, которые могут лучше указывать на органную недостаточность и способствовать точному диагнозу и оперативному лечению, в том числе HMGB1, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофильных клеток [47] (также известный как 24p3, утерокалин, и липокалин, связанный с нейронами) [48], сердечный тропонин I [49], соотношение белка теплового шока в моче 72 к креатинину в моче [50], гистон [51] и пептид криптдин 2 (кишечный альфа-дефензин) [52]. Однако эти биомаркёры являются экспериментальными и не были клинически протестированы или одобрены.
Лечение
Пациентов с тепловым ударом лечат симптоматически и консервативно (таблица 3). Основной целью является облегчение гипертермии; таким образом, в отличие от других травматических состояний, коронной фразой является “остыть и бежать”, а не “зачерпнуть и бежать”.
Контроль температуры тела
Прогноз ухудшается, если основная температура тела поддерживается выше критического порога в 40,5°C. Действительно, быстрое и эффективное охлаждение является краеугольным камнем лечения и должно быть отложено только для проведения необходимой сердечно-легочной реанимации [3, 53]. В отсутствие специально определённой конечной температуры для безопасного прекращения охлаждения обычная практика диктует целевую температуру ниже 39°C (предпочтительно от 38,5° до 38,0°C). чтобы уменьшить риск клинического ухудшения [3].
При тепловом ударе при физической нагрузке скорость охлаждения более 0,10°C в минуту является безопасной и желательной для улучшения прогноза [54]. Погружение в холодную воду для лечения теплового удара при физической нагрузке является общепринятым методом выбора для достижения скорости охлаждения от 0,20° до 0,35°C в минуту [53, 54], несмотря на многочисленные причины, все необоснованные, для отказа от использования этого метода [53]. В военных или полевых условиях в пустыне, где лёд не так легко доступен, при наличии возможности скорость охлаждения примерно 0,10°C в минуту может быть достигнута путём обильного обливания тела водой и обмахивания веером [54, 55].
У пожилых людей с классическим тепловым ударом погружение в холодную воду может обеспечить приемлемую скорость охлаждения, но предпочтительное лечение включает использование одного или нескольких типов кондуктивного или испарительного охлаждения, таких как вливание холодных жидкостей (регулирование внутрисосудистой температуры); применение пакетов со льдом, холодных компрессов, или влажные марлевые простыни и обмахивание веером.