Резюме
Ожирение в детском возрасте остаётся серьёзной и распространённой проблемой общественного здравоохранения. Избыточное ожирение в молодости является маркером повышенного кардиометаболического риска у подростков и взрослых. Несколько лонгитюдных исследований подтверждают сильную связь детского ожирения с сохранением ожирения у взрослых и будущим развитием сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и повышенного риска смерти. Экономические и социальные последствия детского ожирения ещё более усугубляются ранним началом бремени хронических заболеваний у молодых людей в годы их максимальной производительности. Кроме того, растущие показатели распространённости тяжёлого ожирения среди молодёжи из неблагополучных семей и/или меньшинств побудили к созданию дополнительных схем классификации тяжёлого ожирения для улучшения стратификации кардиометаболического риска. Текущие руководящие принципы сосредоточены на усилиях по первичной профилактике ожирения, а также на скрининге для кластеризации множества кардиометаболических факторов риска для целенаправленных вмешательств. В этом обзоре кратко излагаются масштабы эпидемии детского ожирения, новая схема классификации тяжёлого ожирения, а также рассматривается связь избыточного ожирения с сердечно-сосудистым и метаболическим риском. Мы также обсудим потенциальные вопросы для будущего расследования.
Keywords: obesity, pediatric, cardiovascular disease, insulin resistance, type 2 diabetes
Введение
Детское ожирение, определяемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как ненормальное или чрезмерное накопление жира, представляющее опасность для здоровья, является глобальным заболеванием с потенциально разрушительными последствиями [1, 2]. Молодёжь с избыточным весом / ожирением имеет ≈5-кратный повышенный риск избыточного ожирения во взрослом возрасте с высоким риском сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением [3–7]. Сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, могут быть изнурительными, а преждевременная смерть и заболеваемость, в первую очередь связанные с кардиометаболическими заболеваниями, представляют собой наиболее значительное экономическое и социальное бремя эпидемии ожирения [8, 9]. В Соединённых Штатах совокупные соответствующие расходы, связанные с непосредственным медицинским обслуживанием и потерей производительности из-за детского ожирения, могут превысить 250 миллиардов долларов [8].
Модельные оценки, прогнозирующие это воздействие на общественное здравоохранение, основаны на большом количестве фактических данных, связывающих детское ожирение с будущими сердечно-сосудистыми заболеваниями у взрослых. В дополнение к прямому влиянию аномального избыточного ожирения на ускорение атеросклеротического заболевания, кластеризация факторов кардиометаболического риска (CMR – cardiometabolic risk), таких как гипертония, резистентность к инсулину, дислипидемия и диабет 2 типа, увеличивает риск сердечных заболеваний. Несколько социально-экологических и биологических факторов связаны с детским ожирением и CMR. Более молодой возраст начала развития ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета означает, что бремя хронических заболеваний начнётся в годы пика производительности, что в дальнейшем нанесет ущерб здоровью сообщества [7]. В этом обзоре обобщены масштабы текущей эпидемии, представлена обновлённая информация о новых схемах классификации ожирения и их связи с CMR, а также выделены области для будущих исследований.
Масштаб проблемы
Показатели детского ожирения и избыточного веса заметно различаются в зависимости от региона мира и статуса рождения [10]. С середины 1970-х годов индекс массы тела (показатель веса по отношению к росту в кг/м2) у детей и подростков неуклонно рос, уступив место глобальному признанию детского ожирения или избыточного ожирения в детском возрасте в качестве серьёзной проблемы общественного здравоохранения [11]. В странах с высоким уровнем дохода, таких как Соединённые Штаты, Англия и Австралия, показатели комбинированного детского избыточного веса и ожирения колеблются в пределах 20–35% [12, 13], при этом показатели распространённости одного только ожирения достигают 17–20% в США. молодежь в возрасте от 2 до 18 лет, в зависимости от используемой схемы классификации. Высокие показатели ожирения, наблюдаемые в США, всё чаще наблюдаются в странах по всему миру, которые переживают эпидемиологический переход от преобладания инфекционных к неинфекционным заболеваниям [14]. Например, показатели детского ожирения составляют или приближаются к 20% среди молодежи, проживающей в Полинезии, Микронезии, на Ближнем Востоке, в Северной Африке и Карибском бассейне [10, 13]. Тем не менее, новые данные в некоторых странах с высоким уровнем дохода, таких как США и Англия, свидетельствуют о том, что темпы роста детского ожирения находятся на плато [10, 12, 13].
Несмотря на эту позитивную тенденцию, глобальное бремя избыточного ожирения и сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, остаётся значительным, поскольку оно непропорционально затрагивает расовые/этнические группы меньшинств и людей из неблагополучной социально-экономической среды [13]. Несмотря на то, что недостаточное питание и нехватка продовольствия по-прежнему являются преобладающей формой недоедания во многих странах с низким уровнем дохода (например, в Индии и Африке), у некоторых молодых людей также наблюдается быстрое увеличение веса и ожирение [10]. Влияние на сердечно-сосудистую систему этой двойной проблемы недостаточного и избыточного питания не было полностью количественно оценено [15].
Классификация детского ожирения
Чтобы уменьшить эту глобальную эпидемию, точная классификация детского ожирения и его связи с риском заболевания имеет первостепенное значение для первичной и вторичной профилактики. Поскольку детство – это время роста, категории ожирения обычно основаны на процентилях индекса массы тела (BMI – body mass index – ИМТ), полученных из графиков роста, для учета прироста веса по отношению к росту. Три основные схемы классификации используются на международном уровне и основаны на диаграммах роста, разработанных Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC – Center for Disease Control), Всемирной организацией здравоохранения (WHO – World HealthOrganization – ВОЗ),) или Международной целевой группой по ожирению (IOTF – International ObesityTask Force) [16–19]. В США Графики роста CDC были опубликованы в 2000 году и основаны на сглаженных данных, собранных в ходе пяти национальных обследований, проведённых в период с 1963 по 1994 год в США [17]. Согласно определению CDC, классификация избыточного веса у детей старше 2 лет определяется как ИМТ ≥ 85-го, но менее 95-го процентиля, а ожирение – как ИМТ ≥ 95-го процентиля референтного диапазона для возраста и пола [17]. Следует отметить, что диаграммы роста CDC не оценивают рост или вес у детей в возрасте до 2 лет. Диаграммы роста ВОЗ были разработаны комитетом экспертов ВОЗ в 2007 году с использованием справочных данных Национального центра статистики здравоохранения 1977 года о росте в возрасте от 5 до 18 лет, дополненных данными Стандартов роста детей ВОЗ для детей в возрасте от 5 лет и младше [16, 19]. Система ВОЗ определяет избыточный вес как ИМТ, превышающий 1 стандартное отклонение (SD – standard deviations), а ожирение – как ИМТ, превышающий 2 SD, по сравнению со средним значением контрольной популяции [16, 19]. В попытке установить международное определение ожирения IOTF в 2005 году разработала классификационную схему, основанную на экстраполяции пороговых значений ИМТ взрослого населения для избыточного веса (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) из больших национальных репрезентативных данных о росте из шести стран (Бразилия, Великобритания Великобритания, Гонконг, Нидерланды, Сингапур и Соединенные Штаты) [18].
Среди трёх классификационных схем существует неоднородность в оценках распространённости избыточного веса и ожирения [20–22]. Оценки распространённости избыточного веса и ожирения часто являются самыми высокими при использовании систем классификации ВОЗ, промежуточными с определением CDC и самыми низкими при использовании определения IOTF [20, 21]. Таким образом, в настоящее время не существует международного золотого стандарта определения избыточного веса и ожирения в детском возрасте, однако правительства и неправительственные исследовательские организации стремятся обеспечить согласованность и прозрачность в схемах классификации, используемых для внесения изменений в политику, связанную с детским ожирением. В США, например, диаграммы роста CDC используются для молодых людей старше 2 лет, в то время как диаграммы ВОЗ используются в течение первых 2 лет жизни [23]. Примечательно, что долгосрочные данные также необходимы для оценки схемы классификации, которая наилучшим образом коррелирует с ожирением и кардиометаболическими заболеваниями во взрослом возрасте.
За последние два десятилетия наблюдается заметный рост распространённости крайнего ожирения, то есть молодежи с ИМТ ≥ 99-го процентиля на диаграммах роста CDC [13]. С увеличением распространённости выраженного ожирения были предложены дополнительные схемы классификации крайнего ожирения в детском возрасте, которые используют Z-баллы ИМТ или дополнительные процентили роста [24–26]. Однако Z-баллы ИМТ плохо коррелируют со степенью ожирения у молодёжи с тяжёлым ожирением [24]. В качестве альтернативы, Flegal и др. использовали сглаживающие модели для получения дополнительных процентилей роста для детей с тяжёлым ожирением, чтобы улучшить отслеживание клинического прогресса и оценку связанных с этим рисков для здоровья [25, 26]. Дополнительными предлагаемыми подкатегориями ожирения являются:
· Класс I (ИМТ от 95-го процентиля до 120% от 95-го процентиля),
· Класс II (ИМТ от 120% до 140% от 95-го процентиля) и
· Класс III (ИМТ >140% от 95-го процентиля) [27].
Признавая необходимость стандартизированных определений и описания клинической картины, связанной с пациентами с большим объёмом жировой ткани, Американская кардиологическая ассоциация и Общество по борьбе с ожирением опубликовали в 2013 году научное заявление, в котором рекомендуется определять тяжёлое ожирение у детей в возрасте 2 лет и старше как ИМТ ≥120% от 95-го индекса массы тела. Процентиль или абсолютный ИМТ ≥35 кг/м2 [26]. Было предложено включить абсолютный порог ИМТ, чтобы привести определение ожирения у детей в соответствие с категорией высокого риска ожирения II класса у взрослых. Эти подгруппы были включены в новые диаграммы роста для детей с тяжёлым ожирением для улучшения отслеживания клинического прогресса и оценки связанных с этим рисков для здоровья [25, 26].
ИМТ (BMI) как инструмент скрининга кардиометаболического риска
Традиционные категории ИМТ являются широко признанными инструментами скрининга риска из-за их простоты, экономической эффективности и сильной корреляции с CMR – cardiometabolic risk – кардиометаболический риск [28, 29]. Дополнительная стратификация риска с использованием 3 подкатегорий ожирения (Класс I, II и III), упомянутых выше, недавно была рекомендована Американской кардиологической ассоциацией и Руководящими принципами Эндокринного общества по детскому ожирению [26, 30]. Используя данные для детей в возрасте от 3 до 19 лет из Национального обследования здоровья и питания за 1999-2012 годы (NHANES – National Health and NutritionExamination Survey), Skinner et al. продемонстрировано, что по сравнению с молодёжью с ожирением Iкласса, молодёжь с ожирением III класса имела более чем в 2 раза повышенный риск гипергликемии и гипертонии [31]. Аналогичным образом, в большей группе молодёжи в возрасте от 6 до 19 лет вероятность развития гипертонии, гиперхолестеринемии и гипергликемии натощак постепенно удваивалась с каждым увеличением категории ИМТ от нормального до избыточного веса и ожирения I, II и III классов соответственно [32]. Таким образом, эти подкатегории ожирения помогают выявить молодёжь, которой могут быть полезны более комплексные стратегии лечения, такие как фармакотерапия, контролируемая низкокалорийная диета или бариатрическая хирургия (при условии, что пациенты соответствуют определённым критериям).
Хотя классификация ИМТ избыточного веса и ожирения является общепринятым инструментом скрининга, она не лишена ограничений. ИМТ измеряет вес по отношению к росту (кг/м2) и аппроксимирует общее ожирение с относительно высокой специфичностью [33]. Однако ИМТ может иметь низкую чувствительность в определённых группах населения; он может переоценивать ожирение у молодёжи с высоким процентом мышечной массы тела и недооценивать ожирение у очень худой молодежи [33]. Важно отметить, что ИМТ неоптимально предсказывает CMR среди определенных расовых / этнических групп с низким, нормальным или высоким нормальным ИМТ [34]. У этих людей высокий CMR, несмотря на более низкие категории ИМТ, может быть связан с социально-экологическими факторами, например, низким социально-экономическим статусом, неуспеваемостью или неблагоприятными явлениями в раннем детстве, такими как задержка внутриутробного развития, жестокое обращение с детьми и лишение свободы родителей [35–38]. Влияние детских невзгод на болезни сердца, СД2 и инсульт в более позднем возрасте подчеркивается в недавно опубликованном Научном заявлении Американской кардиологической Ассоциации [39] о детских и подростковых невзгодах и кардиометаболических исходах. Концептуальная модель утверждает, что неблагоприятные события в детском возрасте связаны с тремя взаимосвязанными механизмами:
(1) поведение в отношении здоровья, такое как гиподинамия, некачественное питание, плохой сон и курение,
(2) физиологические механизмы, включая воспаление и гиперкортизолемию, и
(3) злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства [39].
Каждый из этих механизмов по отдельности или в сочетании тесно связан с увеличением CMR(кардиометаболического риска). Несмотря на убедительность, существующие доказательства носят ассоциативный характер, и необходимы будущие исследования для выяснения механизмов и устойчивости, особенно у детей с нормальной массой тела и ИМТ.
Одной из ключевых причин, по которой процентили ИМТ могут неточно отражать степень ожирения, является ограниченная специфичность ИМТ для выявления эктопических жировых отложений, таких как висцеральный и печеночный отделы [40]. Многочисленными эпидемиологическими и клиническими исследованиями у взрослых и детей хорошо установлено, что CMR варьирует в зависимости от локализации и распределения накопления жира. Признавая различия вo взаимосвязи ожирения с CMR среди лиц азиатского происхождения [41], Американская диабетическая ассоциация (ADA – American Diabetes Association) недавно обновила свои рекомендации по скринингу избыточного веса, включив в них более низкую пороговую точку ИМТ ≥ 23 кг/м2 для определения статуса избыточного веса у взрослых американцев азиатского происхождения. Впоследствии было показано, что этот более низкий порог ИМТ для американцев азиатского происхождения повышает чувствительность для выявления преддиабета и диабета [42]. В настоящее время ни в Соединённых Штатах, ни во всём мире не существует расовых/этнических пороговых значений для детей, несмотря на то, что известно, что референтные процентили ИМТ для конкретного населения лучше подходят для оценки моделей ожирения [43].
Детское ожирение и сердечно-сосудистые заболевания
Независимо от метода измерения, было показано, что избыточное ожирение у детей тесно связано с развитием атеросклероза и гипертонии. Наиболее убедительные данные, подтверждающие независимую и взаимозависимую связь детского ожирения и сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, получены из посмертных и нескольких хорошо спланированных проспективных исследований (таблица 1).