4.1. Классическая (полная) болезнь Кавасаки
Неоднократно упоминалось, что при болезни Кавасаки (БК) отсутствуют какие-либо патогномоничные клинические признаки и патогномоничные лабораторные или иные изменения. Поэтому установление диагноза основывают на соответствии определению случая, основанному на основных клинических результатах пациента. Диагноз КД в его типичной форме основан на клинических характеристиках Американской ассоциации сердца (AHA – American Heart Association), которые включают длительную лихорадку и четыре из следующих критериев: полиморфная экзантема, изменения конечностей, изменения слизистой оболочки губ и полости рта, двусторонняя бульбарная конъюнктивальная инъекция и односторонняя шейная лимфаденопатия [Z.E. Haddar etal., 2021; 2 – B.W. McCrindle ett al., 2017]. При полном соответствии описания пациент имеет полную БК (она же типичная или классическая БК). У пациентов, которые не имеют достаточного набора основных клинических признаков, диагностируется неполная БК (также иногда называемая атипичной БК) [Z.E. Haddar et al., 2021]. При отсутствии конкретного диагностического теста другие клинические, лабораторные и эхокардиографические данные могут подтвердить диагноз неполного БК у пациента, клиническая картина которого предполагает наличие БК, но клинические особенности которого не соответствуют определению эпидемиологического случая [Brian W. McCrindle et al., 2017; Y.J. Wang et al., 2013].
Диагностика атипичных форм остаётся сложной задачей для клиницистов и педиатров [A.K. Jindal et al., 2020].
Согласно рекомендациям AHA, атипичный КД рассматривается у детей с длительной лихорадкой и, по крайней мере, 2 совместимыми клиническими критериями, связанными с эхокардиографическими данными и биологическими признаками, включая поздний тромбоцитоз, анемию, гипоальбуминемию <30 г/л, повышенную аланинаминотрансферазу, WBC≥15 000/мм3 и пиурию [B.W. McCrindle et al., 2017; Z.E. Haddar et al., 2021]. Результаты эхокардиографии, подтверждающие диагноз атипичного КД, заключаются в следующем.
i. Z оценка правой коронарной артерии или левой передней нисходящей коронарной артерии ≥2,5
ii. Аневризма коронарной артерии
iii. Три или более других наводящих на размышления признаков, включая Z баллов в левой передней нисходящей коронарной артерии или правой коронарной артерии: 2–2,5 перикардиальный выпот, снижение функции левого желудочка и митральная регургитация [B.W. McCrindle et al., 2017].
С учётом всего вышесказанного твёрдое знание клинических проявлений, на которых базируется предварительная диагностика заболевания, за которой далее следуют применение методов визуализации и лабораторных исследований, подтверждающих диагноз.
Приводим Таблицу с перечнем симптомов и параклинических изменений, присущих классическому варианту Болезни Кавасаки, из Научного заявления АНА (Американской кардиологической Ассоциации) (2017).

Рисунок 2. Клиническая картина болезни Кавасаки.
A. Сыпь: макулопапулёзная, диффузная эритродермия, или мультиформно-одобная эритема.
B. Конъюнктивит: Бульбарная конъюнтивальная инъекция без эксудта; билатеральная.
C. Оральные изменения: Покраснение и растрескивание губ (хейлит); земляничный язык; покраснение слизистой рта и глотки.
D и E. Пальмарная и плантарная эритема: Обычно сопровождается отёком; рассасывается с последующим периангулярным десквамированием в подострой фазе.
F. Шейная аденопатия: Обычно односторонняя, узлы ≥1,5 cm в диаметре.
G. Аневризмы коронарных артерий: Магнитно-резонансная картина тракта оттока левого желудочка показывает гигантскую аневризму правой коронарной артерии (right coronary artery – RCA) с неокклюзионным тромбом (желтая стрелка) и гигантскую аневризму левой главной коронарной артерии (left main coronary artery – LMCA). Ао (aorta) указывает на аорту; АоV – aortic valve аортальный клапан; ЛЖ – LV – left ventricle – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек.
H. Аневризма периферической артерии: Магнитно-резонансное изображение показывает аневризмы в подмышечных и подключичных артериях, подвздошных и бедренных артериях (желтые стрелки). Фотографии пациентов, используемые с разрешения Фонда болезни Кавасаки (Kawasaki Disease Foundation), Inc. Приведено по Brian W. McCrindle et al., 2017.
При обнаружении у пациента перечисленных в Таблице 1 клинических и лабораторных признаков, необходимо учитывать некоторые детали:
Лихорадка, как правило, имеет высокие пиковые уровни (39°C–40°C) и рецидивирует. В отсутствие адекватной терапии лихорадка может сохраняться до 1–3 недель. Однако самопроизвольное разрешение лихорадки через 7 дней не должно быть поводом для исключёния диагноза БК. Кроме того, в условиях стационара одним из критериев БК является разрешение лихорадки в течение 36 часов после завершения внутривенного вливания IVIG(внутривенного иммуноглобулина – это основное средство лечения БК). Однако отсутствие такого эффекта после введения IVIG также не противоречит диагнозу БК, так как может означать наличие резистентности к внутривенному вливанию IVIG, но может предвещать бóльшую частоту формирования аневризм коронарных артерий и требует дальнейшей, усложнённой, в том числе кортикостероидами, терапии.
Изменения конечностей являются обязательными признаками неполной болезни Кавасаки. Это первый признак, используемый для дифференциации БК с другими сходными состояниями. Эритема ладоней и подошв, а также твёрдое и иногда болезненное уплотнение кистей или стоп часто возникают в острой фазе. Десквамация пальцев рук и ног обычно начинается в околосуставной области через 2–3 недели от начала лихорадки и может распространяться на ладони и подошвы. Через 1–2 месяца после начала лихорадки на ногтях появляются глубокие поперечные бороздки, названные линиями Бо (Beau’s lines).
Болезнь Кавасаки обязательно сопровождается сыпью, отличающейся большим разнообразием: обычно появляется в течение первых пяти дней от начала лихорадки. Чаще всего это диффузное макулопапулёзное высыпание. Часто встречаются скарлатиноподобная эритродермия и высыпания, подобные многоформной эритеме. Реже наблюдается крапивница или мелкие микропустулёзные высыпания. Сыпь обычно обширная, в основном вовлекающая туловище и конечности, её характерным признаком является акцентуация в паху с ранним шелушением. Необычно тяжёлая форма псориаза с бляшками и пустулёзными признаками редко появляется во время или после острого заболевания БК [B.A. Eberhard et al., 2000]. В течение подострой фазы у пациентов может возникнуть впервые проявившийся атопический дерматит.
Не согласуются с БК буллёзные, везикулярные и петехиальные высыпания, они должны побуждать к поиску альтернативного диагноза.
Двусторонняя бульбарная неэкссудативная конъюнктивальная инъекция сосудов обычно появляется в первые дни лихорадочного периода и часто щадит Лимб – аваскулярную зону вокруг радужки. В течение первой недели лихорадки часто наблюдается также передний увеит (выявляется при осмотре щелевой лампой) [L.B. Smithet al., 1989; J.C. Burns et al., 1985]. Иногда наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния и точечный кератит [J.C. Burns et al., 1985; S. Ohno et al., 1982].
Изменения губ и полости рта включают:
(1) эритему, сухость, трещины, шелушение, растрескивание и кровоточивость губ;
(2) «клубничный язык» с эритемой и выступающими грибовидными сосочками; и
(3) диффузную эритему слизистой оболочки ротоглотки.
Язвы полости рта и глоточный экссудат не соответствуют БК.
Цервикальная лимфаденопатия является наименее распространённой из перечисленных основных клинических особенностей. Увеличение лимфатических узлов диаметром ≥1,5 см обычно бывает односторонним, и ограничивается передним треугольником шеи.
У некоторых пациентов увеличение лимфатических узлов может быть наиболее ярким проявлением болезни и даже единственным начальным клиническим признаком, приводящим вначале к постановке клинического диагноза бактериального лимфаденита и значительно задерживающим диагностику БК [J.T. Kanegaye et al., 2012]. Поздняя диагностика основывается на сохранении лихорадки и появлении других типичных признаков БК: сыпи и инъекции конъюнктив. В раннем периоде подобной клиники, при малейшем подозрении на БК отличие бактериального лимфаденита от поражения узлов при БК может быть распознано с помощью визуализирующих исследований: ультрасонографического и компьютерной томографии (КТ).
Из клинических признаков при оценке лимфаденопатии нужно учитывать, что в отличие от бактериального лимфаденита при БК увеличиваются множественные лимфатические узлы, часто встречается ретрофарингеальный отёк или флегмона (негнойная – это фактически отёк соответствующих тканей, очень типичный и для других локализаций БК. Напротив, бактериальный лимфаденит чаще всего ассоциируется с одним узлом с гипоэхогенным ядром [J.T. Kanegaye et al., 2012]. Bсё чаще признается, что цервикальная лимфаденопатия может быть проявлением БК, связанным с глубоким воспалением шеи, приводящим к парафарингеальному и ретрофарингеальному отёку и негнойной флегмоне, [J.T. Kanegaye et al., 2012; H. Kato., 2012].
4.1. Неполная (Атипичная) болезнь Кавасаки
Хотя наличие лихорадки в течение ≥4 дней с четырьмя из 5 других основных клинических признаков позволяет устанавливать диагноз полного БК, 50-летний клинический опыт свидетельствует о том, что эти критерии не всегда позволяют идентифицировать всех детей с этим заболеванием. Это подтверждает и небольшой опыт пандемии SARS-CoV-2-инфекции, при которой наблюдается учащение БК и заболеваний, напоминающих БК (Кавасаки-подобных синдромов), некоторые из них, по существу, неотличимы от БК по клиническим, лабораторным и ЭХО-кардиографическим признакам, но из-за осторожности, присущей появлению наблюдений нового феномена, во-первых, и отсутствию возможностей верификации болезни Кавасаки, во-вторых, вопреки наличию во многих случаях аномалий (в том числе аневризм) коронарных артерий получило новое название PMIS-TS (Педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома, связанного по времени с SARS-CoV-2). Наличие хронического течения описанным образом осложнённых форм SARS-CoV-2-инфекции, по истечении пандемии, вероятно, приведёт к обсуждению нозологической самостоятельности БК и выделению группы заболеваний, в которой БК займёт своё место.
В литературе, посвящённой БК до пандемии, рекомендовали: «следует учитывать при дифференциальной диагностике длительную необъяснимую лихорадку в детском возрасте, ассоциированную с любым из основных клинических признаков заболевания, и диагноз можно считать подтверждённым при выявлении с помощью эхокардиографии у таких пациентов аневризм коронарных артерий». Однако в ходе пандемии и обнаруженная дилатация коронарных артерий не препятствует обозначению болезни как MIS-C (Мультивоспалительный синдром у детей) (Он же – PMIS-ТS – Педиатрический мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный по времени с SARS-CoV-2).
В настоящей работе автор обзора вынуждена упомянуть о возникших неточностях и противоречиях в описании (даже не в трактовке!) болезни Кавасаки и сходных с ним синдромов. Это не является одной из целей обзора, но понуждает назвать его критическим. К сожалению, при необходимости к упомянутому несоответствию придётся обращаться и далее.
Однако дилатация коронарных артерий не может служить ранним признаком для установления диагноза или дифференциации сходных заболеваний и синдромов, так как не выявляется эхокардиографией до окончания первой недели болезни, и нормальная эхокардиограмма в первую неделю болезни не исключает диагноза БК.
У пациентов с неполной БК, особенно в возрасте <6 месяцев, могут наблюдаться значительные задержки в постановке диагноза. Исследования, оценивающие Неполный Диагностический Алгоритм БК, который был впервые предложен и приведён в Руководстве 2004 года [J.W. Newburger et al., 2004], свидетельствуют о том, что его главной пользой является возможность выявить пациентов, нуждающихся в лечении, с целью профилактики аневризм коронарных артерий [E.S. Yellen et al., 2010; T. Heuclin et al., 2009].
Особое значение имеет обсуждение особенностей болезни Кавасаки у младенцев, которые, с одной стороны, наиболее склоны к поражению коронарных артерий (как сообщают в литературе, «имеют субстанциальный риск развития аномалий коронарных артерий» [Brian W. McCrindle et al., 2017], а, с другой, у них чаще всего встречается неполная БК и в качестве единственного клинического проявления может быть длительная лихорадка без изменений слизистой оболочки глаз или полости рта или имеются нежные или мимолётные клинические признаки в дополнение к лихорадке.
Лабораторные данные и сердечно-сосудистые последствия в неполных и полных случаях БК выглядят одинаково. Несмотря на отсутствие патогномоничных лабораторных данных, наличие определённых лабораторных признаков может и должно вызывать клиническое подозрение на БК. Определение Z-баллов* коронарной артерии (на основе площади поверхности тела [body surface area – BSA]) ≥2,5 для левой передней нисходящей (left anterior descending– LAD) или правой коронарной артерии (right coronary artery – RCA) не обладает чувствительностью, но имеет очень высокую специфичность для диагностики [J.C. Muniz et al., 2013; A. Bratincsak et al., 2012].
*о Z-баллах речь пойдёт далее.
Таким образом, диагноз неполной (иногда называемой атипичной) БК следует рассматривать у любого младенца или ребенка с длительной необъяснимой лихорадкой, менее чем с четырьмя из основных клинических признаков и совместимыми с БК лабораторными или эхокардиографическими данными. Наглядная оценка предполагаемой неполной болезни Кавасаки представлена на Рисунке 2.

Рисунок 2. Оценка предполагаемой неполной болезни Кавасаки. Приводиться по Brian W. McCrindleet al., 2017.
(1) В отсутствие «золотого стандарта» диагностики этот алгоритм не может быть основан на фактических данных, а скорее представляет собой обоснованное мнение экспертной комиссии. В любое время, когда требуется помощь, следует обратиться за консультацией к эксперту.
(2) Клинические данные болезни Кавасаки приведены в таблице 3. Признаки, указывающие на необходимость рассмотрения другого диагноза, включают экссудативный конъюнктивит, экссудативный фарингит, язвенные внутриротовые поражения, буллёзную или везикулярную сыпь, генерализованную аденопатию или спленомегалию.
(3) У детей в возрасте до 6 месяцев наиболее вероятно развитие длительной лихорадки без учёта других клинических критериев болезни Кавасаки; эти дети подвергаются особенно высокому риску развития патологии коронарных артерий.
(4) Эхокардиография считается положительной для целей данного алгоритма, если выполняется любое из трёх условий: Z баллы по левой передней нисходящей коронарной артерии или правой коронарной артерии ≥2,5; наблюдается аневризма коронарной артерии; или ≥3 других наводящих признаков, включая снижение функции левого желудочка, митральную регургитацию, перикардиальный выпот или Z баллы по левой передней нисходящей коронарной артерии или правой коронарной артерии от 2 до 2,5.
(5) Если эхокардиограмма положительна, лечение следует проводить в течение 10 дней после начала лихорадки или после десятого дня лихорадки при наличии клинических и лабораторных признаков (С-реактивный белок [СРБ], скорость оседания эритроцитов [СОЭ]) продолжающегося воспаления.
(6) Типичное шелушение начинается под ногтевыми ложами пальцев рук и ног. АЛТ указывает на аланинаминотрансферазу; и WBC – на белые клетки крови.
Как яркий пример большей частоты атипичных форм болезни Кавасаки с разнообразными проявлениями у старших детей и подростков приводим наблюдение Z.E. Haddar et al., 2021 года 11-летнего подростка.
Краткое изложение
11-летний мальчик был направлен в январе 2019 года в отделение педиатрии из-за продолжительной лихорадки, длившейся 10 дней, связанной с желудочно-кишечными симптомами, устойчивыми к антибиотикам. Не было никаких известной аллергии в личной или семейной истории и длительной лихорадки или каких-либо системных заболеваний. У пациента была лихорадка с ухудшением общего состояния. За неделю до поступления была острая боль в животе, связанная с рвотой и диареей. Рассматрмвался диагноз брюшного тифа, и была начата антибактериальная терапия, включающая внутривенное введение цефтриаксона 100 мг/кг/сут, без какого-либо благоприятного эффекта.
Кроме того, при поступлении были описаны также артралгия, крапивница, кашель и боль в груди. При физикальном исследовании у подростка отмечали астению с тахипноэ и тахикардией. Пальпация живота выявила околопупочную болезненность. Кроме того, была отмечена кожная сыпь в области груди, которая исчезла через 2 дня после появления. Было замечено двустороннее покраснение глаз без какого-либо нагноения. Кроме того, были выявлены потрескавшиеся губы, покрытый плёнкой язык и фарингит (рис. 2), связанный с непроходящим отёком правой стопы и лодыжек. Примечательно, что через несколько дней после поступления появилось околоногтевое шелушение (см. График на рисунке 3).

Рисунок 4.
Эхокардиографические изображения, показывающие:
(а) митральную регургитацию,
(b) низкую фракцию выброса левого желудочка на уровне 43 %,
(c) перикардиальный выпот и
(d) расширение коронарной артерии на 4 мм (Z баллов +4).
При электрокардиографии наблюдались синусовая тахикардия и гипертрофия левого желудочка. Кроме того, сердечный тропонин был высоким на уровне 397,5 нг/мл с повышенным мозговым натрийуретическим пептидом (BNP) на уровне 633 пг/мл. Было начато выполнение терапевтического протокола, основанного на внутривенном иммуноглобулине (IVIG) в дозе 2 г/кг, с ацетилсалициловой кислотой 100 мг/кг/сут во время острой фазы, это произошло через 17 дней после появления симптомов. Через 5 дней доза ацетилсалициловой кислоты была снижена до 5 мг/кг/сут (антиагрегационная доза) для перорального приёма на 3 месяца.
Во время последующего наблюдения протеинурия исчезла через несколько дней, и на контрольной компьютерной томограмме не было никаких лёгочных поражений. Коронарная дилатация изменилась с 4 мм до 2,5 мм. Компьютерная томография и эхокардиография были выполнены через 3 месяца после начала лечения.
На сегодняшний день насколько известно авторам публикации, это первый случай с сопутствующим поражением лёгких, желудочно-кишечного тракта и почек, который описан [Z.E. Haddar et al., 2021]. Лёгочное проявление КД является исключительным. S. Singh et al. [2018] показал, что только у 1,83% пациентов было поражение лёгких [17 - S. Singh et al., 2018], в то время как этот процент может достигать 8,7% у подростков [A.K. Jindal et al., 2020]. Основными симптомами являются плевральный выпот, пневмония, лёгочные узелки, бронхопневмония и гидропневмоторакс [18 – A.E. Arslanoglu et al., 2019]. Недавно Arslanoglu Aydin et al. привёл в обзоре литературы выявленные поражения лёгких у 20 пациентов с КД с плевральными выпотами [18 – A.E. Arslanoglu et al., 2019]. Пациенты и особенно подростки с поражением лёгких вследствие КД могут с большей вероятностью иметь атипичную КД и аномалии коронарных артерий (CAA – coronary artery abnormalities) из-за задержки диагностики и лечения [A.K. Jindal et al., 2020; 18 – A.E. Arslanoglu et al., 2019], как было и в приведённом наблюдении.
Средний интервал между началом лихорадки и диагнозом КД у подростков выше, чем у детей младшего возраста [A.K. Jindal et al., 2020; 18 – A.E. Arslanoglu et al., 2019; 19 – Z. Cai et al., 2011], что соответствовало нашему случаю (17 дней). По сравнению с детьми младшего возраста, у подростков была более высокая частота атипичного КД, а также САА [A.K. Jindal et al., 2020; 4 – C. Mantlhiot et al., 2009; 5 – N. Advani et al., 2019; 19 – Z. Cai et al., 2011].
В итоге обсуждения вопроса о диагностике при неполной БК следует заключить: хотя наличие лихорадки в течение ≥4 дней с четырьмя из 5 других основных клинических признаков устанавливает диагноз полного БК, эти критерии не всегда позволяют идентифицировать всех детей с этим заболеванием. БК следует учитывать при дифференциальной диагностике длительной необъяснимой лихорадки в детском возрасте, ассоциированной с любым из основных клинических признаков заболевания, и диагноз можно считать подтверждённым при выявлении у таких пациентов аневризм коронарных артерий с помощью эхокардиографии. Однако дилатация коронарных артерий обычно не выявляется эхокардиографически до окончания первой недели болезни, и нормальная эхокардиограмма в первую неделю заболевания не исключает диагноз БК.

Другие болезни с аналогичными особенностями
Другие заболевания с аналогичными клиническими признаками (таблица 3) следует рассматривать до постановки диагноза КD, поскольку основные клинические результаты, удовлетворяющие диагностическим критериям, не являются специфичными. Наличие экссудативного конъюнктивита, экссудативного фарингита, язв ротовой полости, спленомегалии и пузырно-буллёзных или петехиальных высыпаний должно побудить к рассмотрению другого диагноза. Kорь имеет много общих клинических признаков с КD и должна учитываться при дифференциальной диагностике у любого неиммунизированного младенца или ребенка. КD чаще встречается зимой и весной не в умеренном климате, когда циркулируют многие респираторные вирусы, и ребенок с КD может иметь сопутствующую инфекцию респираторным вирусным патогеном.
У ребёнка с клиническими данными, совместимыми с классическим КD, обнаружение респираторных вирусов, таких как респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, коронавирусы, вирусы парагриппа или гриппа, не исключает диагноза КD. Oбнаружение аденовируса в образце носоглотки у пациента с подозрением на КD представляет особую проблему, поскольку эти заболевания имеют некоторые сходные клинические особенности. Aденовирусы (особенно вид С) могут сохраняться в миндалинах или аденоидных тканях – потенциально сбивающий с толку диагноз последующего лихорадочного заболевания. У пациента с лихорадкой, экссудативным фарингитом, экссудативным конъюнктивитом и носоглоточным образцом, положительным на аденовирус методом респираторной полимеразной цепной реакции, КD крайне маловероятен; однако диагноз КDвсе же следует рассматривать, если аденовирус обнаружен у пациента с неэкссудативным фарингитом. Другие диагностические признаки КD, которые обычно не наблюдаются при аденовирусной инфекции, включают эритему и отёк рук и ног, клубничный язык и шелушащуюся сыпь в паху. У детей с некоторыми клиническими признаками КD и положительным экспресс-тестом или культурой для стрептококка группы А, которые не улучшаются после 24–48 часов эффективной антибактериальной терапии (носители стрептококков), диагноз КD следует снова рассмотреть.
Общие подводные камни в диагностике
Высокий индекс подозрительности для постановки диагноза особенно важен в определённых клинических ситуациях. В младенческом возрасте <6 месяцев длительная лихорадка и раздражительность могут быть единственными клиническими проявлениями БК, и эти дети подвергаются высокому риску развития патологии коронарных артерий. Отсроченная диагностика часто встречается у детей старшего возраста и подростков с БК, и они, по-видимому, имеют высокую распространённость патологии коронарных артерий. Hаличие лихорадки и пиурии у младенца или маленького ребенка может быть ошибочно отнесено к инфекции мочевыводящих путей, а последующее развитие сыпи, покраснения глаз и красных губ – к реакции на антибиотики. Точно так же раздражительность и культурально-негативный плеоцитоз спинномозговой жидкости у ребенка с длительной лихорадкой, наводящей на мысль об асептическом менингите (или, если были назначены антибиотики, частично леченный менингит), могут привести к тому, что диагноз БК будет упущен из виду. Пациенты с цервикальным лимфаденитом в качестве основного клинического проявления могут быть ошибочно диагностированы как имеющие бактериальный аденит, и многие такие пациенты будут иметь одновременную ретрофарингеальную флегмону, которая вызвана бактериальной инфекцией [J.T. Kanegaye et al., 2013]. Пациенты с выраженными желудочно-кишечными симптомами иногда поступают в хирургическую службу, и другие физические признаки БК могут быть упущены из виду. Пациенты, у которых имеется шок, могут быть ошибочно диагностированы как имеющие бактериальный сепсис или синдром стафилококкового или стрептококкового токсического шока. В этих клинических сценариях может быть полезна консультация с экспертом по диагностике БК.
4.3. Основные положения:
Рассмотрение БК в аспекте дифференциальной диагностике у младенцев и детей раннего возраста
● Младенцы <6 месяцев с длительной лихорадкой и раздражительностью
● Младенцы с длительной лихорадкой и необъяснимым асептическим менингитом
● Младенцы или дети с длительной лихорадкой и необъяснимым или культурально-негативным шоком
° Младенцы или дети с длительной лихорадкой и шейным лимфаденитом, не реагирующим на антибиотикотерапию
● Младенцы или дети с длительной лихорадкой и ретрофарингеальной или парафарингеальной флегмоной, не реагирующие на антибактериальную терапию
Другие клинические и лабораторные результаты
Другие клинические результаты
Хотя важные долгосрочные последствия ограничиваются артериальным деревом (в частности, коронарными артериями), многие другие органы и ткани воспаляются во время острого заболевания и вызывают клинические симптомы. Общие неврологические находки включают в себя крайнюю раздражительность, превышающую ту, что наблюдается при других лихорадочных заболеваниях и асептическом менингите у тех детей, которые проходят люмбальную пункцию. B редких случаях отмечался транзиторный односторонний и редко двусторонний паралич периферического лицевого нерва. Глубокая нейросенсорная тугоухость – редкое, но серьезное осложнение.
Общие желудочно-кишечные находки включают гепатит, диарею, рвоту, боль в животе и водянку желчного пузыря; панкреатит и желтуха встречаются реже. Мочеполовые находки включают в себя уретрит, который часто встречается, а также гидроцеле и фимоз, которые встречаются реже. Результаты исследования опорно-двигательного аппарата включают артралгии и артриты, вовлекающие множественные мелкие межфаланговые суставы и крупные суставы с большой нагрузкой в течение первой недели болезни, а также преимущественно крупные суставы с большой нагрузкой, особенно колени и лодыжки, на второй-третьей неделе болезни. Pеспираторные находки включают перибронхиальные и интерстициальные инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки; узловые инфильтраты встречаются редко. Эритема и индурация в месте предыдущей вакцинации БЦЖ (бациллой Calmette-Guérin) часто встречаются у детей с БК, родившихся в странах, где она широко применяется. Cиндром активации макрофагов встречается редко и часто ассоциируется с резистентностью к внутривенному введению.
4.4. Лабораторные результаты
Лабораторные тесты, хотя и неспецифические, обеспечивают поддержку для диагностики БК у пациентов с неклассическими, но наводящими на размышления клиническими признаками. Клинический опыт показывает, что БК маловероятен, если скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) и количество тромбоцитов находятся в норме после 7-го дня болезни. Кроме того, низкий уровень лейкоцитов и преобладание лимфоцитов указывают на альтернативный диагноз.
Недавно была обобщена эволюция результатов лабораторных исследований во время и после острого заболевания БК [A.H. Tremoulet et al., 2011]. Лейкоцитоз характерен в период острой стадии заболевания, с преобладанием незрелых и зрелых гранулоцитов. Лейкопения и преобладание лимфоцитов предполагают альтернативный диагноз. Анемия встречается часто, является нормохромной и нормоцитарной, и рассасывается с разрешением воспаления. Повышение острофазовых агентов, таких как СОЭ и СРБ, почти повсеместно; степень повышения СОЭ и СРБ может быть различной. СРБ нормализуется быстрее, чем СОЭ при разрешении воспаления. Кроме того, СОЭ повышается при терапии IVIG, и поэтому снижение СОЭ во время наблюдения не должно использоваться для оценки ответа на лечение IVIG. СРБ более полезен в качестве маркёра воспаления после лечения острого заболевания. Обнаружение минимально повышенного СОЭ в условиях тяжёлого клинического заболевания должно побудить к проведению исследования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Тромбоцитоз является характерной особенностью БК, но обычно не возникает до второй недели, достигая пика на третьей неделе (в среднем ≈700 000 на мм3) и нормализуясь в большинстве случаев через 4–6 недель после начала заболевания. Тромбоцитопения встречается редко, но может возникнуть в первые 1–2 недели болезни. Тромбоцитопения может быть признаком диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови и является фактором риска развития патологии коронарных артерий. У пациентов с артритом артроцентез обычно приводит к появлению гнойной жидкости с количеством лейкоцитов от 125.000 до 300.000 на мм3, нормальным уровнем глюкозы и отрицательным окрашиванием культур по Граму.
От лёгкого до умеренного повышения уровня сывороточных трансаминаз или гаммаглутамилтранспептидазы наблюдается у 40–60% пациентов, а умеренная гипербилирубинемия – у 10% пациентов. Гипоальбуминемия встречается часто и ассоциируется с более тяжёлым и более длительным острым заболеванием. Анализ мочи может показать пиурию до 80% детей, хотя это открытие не имеет специфичности для КD. У детей, перенесших люмбальную пункцию, ≈30% демонстрируют плеоцитоз с преобладанием мононуклеарных клеток, нормальным уровнем глюкозы и, в целом, нормальным уровнем белка.
В отсутствие диагностического теста идентификация биомаркёров КD в сыворотке крови или моче является активной областью исследований, но ни один из доступных в настоящее время биомаркёров не был продемонстрирован выше повышенного уровня СРБ или СОЭ. N-концевая часть натрийуретического пептида В-типа (N-terminal moiety of B-type natriuretic peptide – NT-proBNP), вероятно указывающая на поражение миокарда, может быть повышена у некоторых пациентов с КD, но этот биомаркёр может не обладать достаточной дискриминативной способностью для дифференцировки БК, и значения точки среза для положительного результата не были чётко определены.
Использованная литература:
1. Bratincsak, A, Reddy, VD, Purohit, PJ, Tremoulet, AH, Molkara, DP, Frazer, JR, Dyar, D, Bush, RA, Sim, JY, Sang, N, Burns, JC, Melish, MA. Coronary artery dilation in acute Kawasaki disease and acute illnesses associated with fever. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:924–926. doi: 10.1097/ INF. 0b013 e318 26 25 2b3. Crossref. PubMed.
2. Burns, JC, Joffe, L, Sargent, RA, Glode, MP. Anterior uveitis associated with Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis. 1985;4:258–261. Crossref. Pub Med
3. Eberhard, BA, Sundel, RP, Newburger, JW, Baker, A, Fuhlbrigge, RC, Burns, JC, Gellis, SE. Psoriatic eruption in Kawasaki disease. J Pediatr. 2000;137:578–580. doi: 10.1067/ mpd.2000. 107840. Crossref. PubMed.
4. Heuclin, T, Dubos, F, Hue, V, Godart, F, Francart, C, Vincent, P, Martinot, A; Hospital Network for Evaluating the Management of Common Childhood Diseases. Increased detection rate of Kawasaki disease using new diagnostic algorithm, including early use of echocardiography. J Pediatr. 2009;155:695–699.e1. doi: 10.1016/j.jpeds. 2009.04.058. Crossref. PubMed.
5. Kanegaye, JT, Van Cott, E, Tremoulet, AH, Salgado, A, Shimizu, C, Kruk, P, Hauschildt, J, Sun, X, Jain, S, Burns, JC. Lymph-node-first presentation of Kawasaki disease compared with bacterial cervical adenitis and typical Kawasaki disease. J Pediatr. 2013;162:1259–1263.e2. doi: 10.1016/ j.jpeds. 2012.11.064. Crossref. PubMed.
6. Kato, H, Kanematsu, M, Kato, Z, Teramoto, T, Kondo, N, Hoshi, H. Computed tomographic findings of Kawasaki disease with cervical lymphadenopathy. J Comput Assist Tomogr. 2012;36:138–142. doi: 10.1097 /RCT. 0b013e31823b4497. Crossref. PubMed.
7. McCrindle Brian W. , MD, MPH, FAHA, Chair, Anne H. Rowley, MD, Jane W. Newburger, MD, MPH, FAHA, Jane C. Burns, MD, Anne F. Bolger, MD, FAHA, Michael Gewitz, MD, FAHA, Annette L. Baker, MSN, RN, CPNP, Mary Anne Jackson, MD, Masato Takahashi, MD, FAHA, Pinak B. Shah, MD, Tohru Kobayashi, MD, PhD, Mei-Hwan Wu, MD, PhD, Tsutomu T. Saji, MD, FAHA, and Elfriede Pahl, MD, FAHA, Co-Chair Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association (Диагностика, Лечение и долгосрочное лечение болезни Кавасаки: научное заявление длямедицинских работников из Американской ассоциации сердца) AHA SCIENTIFIC STATEMENT CIRCULATION VOLUME 135, ISSUE 17, 25 APRIL 2017, PAGES E927 – E999 (72 С.). Перевод Г.Е. Заика (16.05.2020 – 21.06.2020)
8. Muniz, JC, Dummer, K, Gauvreau, K, Colan, SD, Fulton, DR, Newburger, JW. Coronary artery dimensions in febrile children without Kawasaki disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:239–244. doi: 10.1161/ CIRCIMAGING. 112. 000159. Crossref. PubMed.
9. Newburger, JW, Takahashi, M, Gerber, MA, Gewitz, MH, Tani, LY, Burns, JC, Shulman, ST, Bolger, AF, Ferrieri, P, Baltimore, RS, Wilson, WR, Baddour, LM, Levison, ME, Pallasch, TJ, Falace, DA, Taubert, KA. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004;110:2747–2771.
doi: 10.1161/01.CIR.0000145143.19711.78.
10. Ohno, S, Miyajima, T, Higuchi, M, Yoshida, A, Matsuda, H, Saheki, Y, Nagamatsu, I, Togashi, T, Matsumoto, S. Ocular manifestations of Kawasaki’s disease (mucocutaneous lymph node syndrome). Am J Ophthalmol. 1982; 93: 713 –717. Crossref. PubMed.
11. Smith, LB, Newburger, JW, Burns, JC. Kawasaki syndrome and the eye. Pediatr Infect Dis J. 1989;8:116–118. PubMed.
12. Tremoulet, AH, Jain, S, Chandrasekar, D, Sun, X, Sato, Y, Burns, JC. Evolution of laboratory values in patients with Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022–1026. doi: 10. 1097 /INF. 0b01 3e 31822d4f56. Crossref. PubMed.
13. Wang Y.J., Wang W., Gong F.Q., Fu S., Zhang Q., Hu J., et al. Evaluation of intravenous immunoglobulin resistance and coronary artery lesions in relation to Th1/Th2 cytokine profiles in patients with Kawasaki disease. Arthritis Rheum. 2013;65:3. PubMed Google Scholar
14. Yellen E.S., Gauvreau K., Takahashi M., Burns J.C., Shulman S., Baker A.L., Innocentini N., Zambetti С., Pancheri J.M., Ostrow A., Frazer J.R., Sundel R.P., Fulton D.R., Newburger J.W. Performance of 2004 American Heart Association recommendations for treatment of Kawasaki disease. Pediatrics. 2010;125:e234–e241. doi: 10.1542/peds.2009-0606. Cross ref. PubMed.
24. Zohair El Haddar, Aziza El Ouali, Ayad Ghanam, Maria Rkain, Noufissa Benajiba, and AbdeladimBabakhouya Atypical Kawasaki Disease in an Adolescent with Multivisceral Involvement (Атипичная болезнь Кавасаки у подростка с мультивисцеральным поражением) Case Rep Pediatr. 2021; 2021: 8941847. Published online 2021 Jul 27. doi: 10.1155/2021/8941847 Перевод Г.Е. Заика
2. McCrindle B. W., Rowley A. H., Newburger J. W., et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American heart association. Circulation. 2017;135(17):e927–e999. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000 484. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Jindal A. K., Pilania R. K., Guleria S., et al. Kawasaki disease in children older than 10 years: a clinical experience from northwest India. Frontiers in Pediatrics. 2020;8:p. 24. doi: 10.3389/fped.2020.00024. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Manlhiot C., Yeung R. S. M., Clarizia N. A., Chahal N., McCrindle B. W. Kawasaki disease at the extremes of the age spectrum. Pediatrics. 2009;124(3):e410–e415. doi: 10.1542/peds.2009-0099. [Pub Med] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Advani N., Santoso L. A., Sastroasmoro S. Profile of kawasaki disease in adolescents: is it different? Acta Medica Indonesiana. 2019;51(1):42–46. [Pub Med] [Google Scholar]
7. Fabi M., Corinaldesi E., Pierantoni L., et al. Gastrointestinal presentation of Kawasaki disease: a red flag for severe disease? PLoS One. 2018;13(9) doi: 10.1371/journal.pone.0202658. e0202658 [PMCfree article][PubMed] [Cross Ref] [Google Scholar]
8. Colomba C., La Placa S., Saporito L., et al. Intestinal involvement in kawasaki disease. The Journal of Pediatrics. 2018;202:186–193. doi: 10. 1016/ j.jpeds.2018.06.034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Miyake T., Kawamori J., Yoshida T., Nakano H., Kohno S., Ohba S. Small bowel pseudo-obstruction in Kawasaki disease. Pediatric Radiology. 1987;17(5):383–386. doi: 10.1007/BF02396613.PMID:3627858. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Yi D. Y., Kim J. Y., Choi E. Y., Choi J. Y., Yang H. R. Hepatobiliary risk factors for clinical outcome of Kawasaki disease in children. BMC Pediatrics. 2014;14(1):p. 51. doi: 10.1186/1471-2431-14-51. [PMC free article] [Pub Med] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Singh S., Gupta A., Jindal A. K., et al. Pulmonary presentation of Kawasaki disease-a diagnostic challenge. Pediatric Pulmonology. 2018; 53(1): 103–107.doi: 10.1002/ppul.23885. [PMC free article] [Pub Med] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Arslanoglu Aydin E., Demir S., Aydin O., Bilginer Y., Ozen S. Pleural effusion as an atypical presentation of Kawasaki disease: a case report and review of the literature. Journal of Medical Case Reports. 2019;13(1):p. 344. doi: 10.1186/s13256-019-2284-4. [PMC free article] [PubMed][CrossRef] [Goog le Scholar]
19. Cai Z., Zuo R., Liu Y. Characteristics of Kawasaki disease in older children. Clinical Pediatrics. 2011;50(10):952–956. doi: 10.1177/ 000992281 1409027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]