Этой статьёй начинается раздел, касающийся диагностики редких заболеваний, а, следовательно – стремления к безошибочной диагностике в практической деятельности врача, в том числе, первичного звена здравоохранения (и не только!*). Разделяю мнение учёных, полагающих, что высоко квалифицированным следует считать не того врача, который успешно диагностирует и лечит широко распространённые заболевания (честь ему и хвала!), а врач, знающий и успешно диагностирующий, в том числе и редкие заболевания и состояния. Об этом и пойдёт речь далее.
*многолетний опыт работы и работа по рецензированию историй болезни, в том числе умерших пациентов, позволяет мне утверждать, что врачами стационаров, меющих больше времени и возможностей в обследовании и наблюдении пацицентов, совершается не меньше диагностических ошибок редких, малоизвестных и нетипично протекающих заболеваний, чем врачами первичного звена.
По ряду причин первой для обсуждения избраны ситуации с неожидаемым обнаружением у пациента повышенной альфа-амилазы. Например, только в последние три месяца на консультативном приёме мне встретились два пациента-ребенка с почти постоянно (на протяжении многих месяцев) повышенным уровнем альфа-амилазы. Врачам, мало сведущим в заболеваниях поджелудочной железы это не всегда кажется удивительным. Они, только на основании изменения этого панкреатического фермента, ставят пациенту диагноз панкреатита, иногда панкреатита неясной этиологии, периодически помещают их в стационар. Врачи стационара нередко соглашаются с их диагнозом, лечат пациента с диагнозом панкреатит, проводят инфузионную терапию, игнорируя то, что ситуация не разрешается, уровень алфа-амилазы остаётся постоянно или периодически повышенным с непродолжительным снижением.
МАКРОАМИЛАЗЕМИЯ
Это состояние, диагноз которого легче всего установить или исключить.
Чтобы выйти на тот алгоритм, который нужно использовать для безукоризненной диагностики таких и подобных ситуаций (состояний), необходимо предварительно рассмотреть несколько позиций:
1. Во-первых, речь идёт о выявлении повышенной альфа-амилазы у лиц, которые не заболели остро и тяжело, не доставлены скорой медицинской помощью или реанимационной бригадой в отделение неотложной хирургии или в реанимационное отделение, а живут среди нас и обращаются в поликлинику планово, с какими-то неопределёнными жалобами, в связи с чем для уточнения природы самых разнообразных жалоб врачом назначается расширенное обследование, включающее многие наиболее доступные биохимические показатели, и в последние годы в этот перечень входит и альфа-амилаза крови и, реже, – мочи. У некоторых из пациентов, чаще всего, неожиданно для врача, обнаруживается повышенный и даже резко повышенный (до нескольких тысяч единиц) уровень альфа-амилазы крови.
2. Во-вторых, повышенный уровень альфа-амилазы в крови сохраняется постоянно, иногда с периодическим снижением до нормы или почти до нормы. В то же время врачи амбулаторно-поликлинического звена, внимательные к своим пациентам и к их фактическим данным, в том числе лабораторным показателям, думающие над этими показателями, знают или, по крайней мере, должны знать, что при подозрении на обострение хронического панкреатита, в амбулаторной практике почти невозможно уловить повышение альфа-амилазы крови.
Вообразите, что у немолодого человека, возможно, уже пенсионера или более молодого самозанятого человека, которому не нужен больничный лист, возникло в пятницу или даже в четверг обострение банального хронического панкреатита, возможно в связи с грубым нарушением диеты. Пациент вполне может попасть на приём к врачу в понедельник или даже позднее, но все дни в связи с появлением болезненных ощущений и диспептических расстройств ограничивал себя в приёме пищи и употреблял диетическую пищу. Врач, вполне возможно, предполагая наличие панкреатита и его обострения, назначает лабораторное обследование, целенаправленно включая в него амилазу. А может быть, не предполагая конкретно обострение панкреатита, назначает обследование и с печёночными, и с панкреатическими ферментами. Пациент сдаёт кровь во вторник, то есть на пятый или шестой день от начала болезни. Как правило, результат исследования и альфа-амилазы крови, и альфа-амилазы мочи будет нормальным, так как известно, что при катаральном панкреатите в первый день болезни (обострения) повышение альфа-амилазы имеет место не у всех 100% пациентов, а с каждым днём число (доля, процент) пациентов с повышенной альфа-амилазой быстро сокращается.
А теперь вообразите пациента, обращающегося с какими-то скромными и неопределёнными клиническими проявлениями не острого и не тяжелого заболевания, у которого неделями, месяцами и, возможно, годами альфа-амилаза остаётся повышенной! Каждому врачу должно быть ясно, что это не банальный панкреатит и что пациентом нужно заниматься до тех пор, пока не будет установлен правильный диагноз, позволяющий провести правильное лечение или, по крайней мере, не проводить ненужного лечения.
В качестве иллюстрации к первому действию, которое целесообразно осуществить для приближения к правильному диагнозу, нужно предпринять такое действие: оценить уровень альфа-амилазы в моче. Если Вы, как врач, впервые выявили, практически случайно, гиперамилаземию, повторите исследование* и назначьте сразу исследование альфа-амилазы и в крови, и в моче. Если в крови альфа-амилаза остаётся повышенной, а в моче нормальна или снижена, наиболее вероятно, что у пациента имеет место так называемая МАКРОАМИЛАЗЕМИЯ, то есть у данного пациента альфа-амилаза из-за соединения с другими веществами образует комплекс больших размеров, препятствующий его выделению через почки. В последующем будет приведён файл с основными сведениями о макроамилаземии, если Вы не предпочтёте, обнаружив у своего пациента это состояние, глубоко ознакомиться с ним самостоятельно. Главное, что диагностика на этом заканчивается, и пациент не нуждается в активном и агрессивном лечении панкреатита.
* Если любой, полученный с помощью лабораторного, инструментального, лучевого или другого исследования результат, очень важен и тем более неожидан, а от него зависит проводимое серьёзное лечение, обязательно повторите исследование, чтобы убедиться в воспроизводимости результата. Редко, но бывают ошибки в тех или иных результатах дополнительных исследований, и с учётом несоблюдения приведённого только что правила, допущенная ошибка должна быть отнесена к формальной, то есть недопустимой.
Повышение альфа-амилазы в крови и в моче за счёт слюнной альфа-амилазы – альфа-амилазы-S (salivary).
Это второе, что нужно установить, после исключения Макроамилаземии. Например, несколько лет тому назад на консультацию обратилась пациент из соседнего города, которую в течение последних 3-х лет периодически укладывали в стационар в связи с тем, что вначале случайно, а потом при регулярных плановых исследованиях у неё обнаруживали очень высокий (до 3000 ед.) уровень альфа-амилазы в крови, и проводили лечение панкреатита, включая курс инфузионной терапии. Какого-либо эффекта на уровень альфа-амилазы проводимое лечение не оказывало.. Оно привело только к тому, что пациент стала осознавать себя тяжело больной, уволилась с работы (работа была тяжёлой – учётчик на угольном разрезе, на открытом воздухе, в том числе в зимнее время!) и стала жить на средства матери-пенсионерки. Определение нами альфа-амилазы мочи также выявило повышенный её уровень, что исключило макроамилаземию.
Как далее следует поступать в таком случае? Целесообразно определить изомеры альфа-амилазы. В большинство случаев лаборатории, не имея заявок со стороны медицинских работников определяют лишь общую альфа-амилазу и не имеют реактивов для раздельного определения альфа-амилазы-Р (Р – Pancreas – панкреатическая амилаза) и альфа-амилазы-S (Salivary – слюнная амилаза). Следовательно, нужно найти лабораторию, которая, помимо общей альфа-амилазы, способна определить раздельно обе амилазы – панкреатическую или слюнную, или, по крайней мере, одну из них.
Одна из институтских лабораторий приобрела для обсуждаемого пациента такие диагностикумы, и оказалось, что повышенная амилаза является слюнной – альфа-амилазой-S, а уровень альфа-амилазы-Р оказался абсолютно нормальным. Так же подразделялась альфа-амилаза мочи пациента. Несмотря на консультацию врача-стоматолога и собственное тщательное изучение (до последней строки) небольшой монографии из Библиотеки практического врача «Заболевания слюнных желёз» и всей научной литературы, представленной в Интернете, установить причину повышенной секреции фермента слюнными железами не удалось, не было оснований (фактов) предполагать атопию слюнных желёз. Пациенту было рекомендовано периодически консультироваться у квалифицированного врача-стоматолога с обязательным указанием цели консультации. На протяжении следующих пяти лет больная была практически здорова, приступила к работе, но природа вовлечения слюнных желёз по-прежнему не была выявлена. Однако цель врача-интерниста была достигнута – пациента перестали лечить от несуществующего панкреатита**.
**далее будем более подробно обсуждать панкреатиты различной природы, в том числе вторичные, которые наблюдаются, как правило, например, при хроническом гастродуодените, в том числе крайне распространённом в промышленных городах Сибири, Неlicobacter pylori-позитивном, но он не сопровождается гиперамилаземией и считается и ведёт себя, как паренхиматозный, с латентным течением, и не стребует стационарного агрессивного лечения.
Синдром Гýлло
Далее: имея некоторый опыт обращения с пациентами с гиперамилаземией, я по другому поводу столкнулась на консультативном приёме с 7-летней пациенткой с повышенной альфа-амилазой и крови и моче; повышение было обнаружено случайно, составляло до 3-х норм (чуть более 300 ед.) и было постоянным, с умеренными колебаниями верхнего уровня фермента. Пациента в течение более года несколько раз лечили в стационаре по поводу панкреатита неустановленной этиологии. Поскольку девочка не производила впечатление пациента, страдающего от панкреатита настолько, чтобы это требовало частого стационарного лечения, было ясно, что диагноз панкреатита требует пересмотра.
Макроамилаземию можно было отвергнуть, поскольку повторно альфа-амилаза в моче так же была повышена. Обратились в лабораторию, где смогли определить общую и панкреатическую амилазу. Повышенной оказалась именно альфа-амилаза-Р. Поскольку не было данных за макроамилаземию – альфа-амилаза была повышена и в моче, не было данных за то, что альфа-амилаза повышена за счёт слюнных желез, поскольку ребенок не производил впечатление больного с постоянно активным панкреатитом, я обратилась к ещё более глубокому изучению соответствующей литературы, а именно поиску состояний, при которых повышение (и значительное) альфа-амилазы-Р может не быть связано с панкреатитом. Это вывело меня на синдром Гýлло. В будущем мы обсудим и этот синдром, пока лишь следует сказать, что Гиперамилаземия такого рода может быть или идиопатической или фамильной. У приведённого пациента родителям рекомендовано обследование, но результаты ими ещё не представлены. Главное, что синдром Гýлло – не панкреатит, требующий лечения.
В настоящее время под наблюдением, которое началось с недавнего консультативного приёма, находится ещё один пациент 3-х-летнего возраста, у которого имеет место умеренное повышение альфа-амилазы-S. После повторения исследования (для оценки воспроизводимости результата) мальчик будет направлен на консультацию сотрудника кафедры стоматологии ортопедической и ортодонтии. Пациент имеет тяжёлые фоновые заболевания, аномалию развития почек, в ходе оперативного и другого лечения имел осложнения, включая парез лицевого нерва. Страдает задержкой психо-моторного, в том числе речевого развития и синдромом гипервозбудимости. То есть, при необходимости, помимо консультации врача-стоматолога, будут использованы и другие диагностические возможности. Ясно только, что ребёнок нуждается не в лечении панкреатита, о котором может, в первую очередь, сложиться впечатление при получении повышенной общей альфа-амилазы (как правило, её и определяют при любом стандартном обследовании, а в целенаправленном обследовании и анализе, которые убедительно объяснят природу повышения альфа-амилазы-S.
В дополнение к сказанному выше следует заметить, что:
1. В первую очередь, нужно почувствовать, что повышение альфа-амилазы у больного не ассоциировано с панкреатитом. Нужно обращать внимание не только на отсутствие соответствующей величине амилазы клинической картины, но и стойкости её повышения, гн типичной для катаралного панкреатита, окотором только и может идти речь при случайном выявлении гиперамилаземии у пацицента «на-ногах».
2. В детском возрасте такие нетипичные пациенты более наглядны, так как у них значительно реже или не наблюдаются совсем те состояния, которые вызывают панкреатит, тем более тяжёлый, сопровождающийся выраженной и стойкой гиперамилаземией: алкоголизм, курение, злоупотребление пищей, билиарнозависимые поражения поджелудочной железы, рак поджелудочной железы, стеатоз или липидоз (однако последние состояния могут быть у старших детей и подростков с ожирением).
3. У взрослых, для того чтобы не впасть в противоположную ошибку – отвергнуть имеющееся заболевание поджелудочной железы, нередко требующее самого интенсивного и агрессивного лечения, нужно использовать весь комплекс методов, обычно используемых в панкреатологии, начиная с физикальных методов (очень ярких, демонстративных и чувствительных, сформировавшихся как система обследования выдающимися российскими учёными; об этом речь пойдёт позднее, так как она (система обследования) должна быть обязательно в диагностическом арсенале врача первичного звена: общей практики, терапевта участкового и участкового педиатра), всех доступных лабораторных, лучевых и инструментальных методов.
И если полученные результаты по тяжести, факторам риска, клинической картине, результатам всех дополнительных методов исследования и их динамике не соответствуют диагнозу панкреатита, стеатоза, липидоза, рака, вирусного или паразитарного поражения и других заболеваний ПЖ, проводите дифференциальный диагноз подобно тому, который представлен выше.