THE LANCET Psychiatry
Articles| Volume 11, ISSUE 9, P720-730, September 2024 DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00224-4
Объективный и субъективный опыт жестокого обращения в детстве и его связь с когнитивным дефицитом: когортное исследование в США
Prof Andrea Danese, MD PhD Prof Cathy Spatz Widom, PhD
Перевод Г.Е. Заика (16.08.2024)
Аббревиатуры:
BAI – Beck Anxiety Inventory – опросник тревоги Бека
CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale – шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований
MAR – missing at random – случайное отсутствие
MCAR – missing completely at random – совершенно случайным образом
MRT – Matrix Reasoning Test – Матричный тест на мышление
TMT-A – Trail Making Test Part A – Тест по прокладке тропы, часть А
TMT-B – Trail Making Test Part B – Тест по прокладке тропы, часть B
WRAT – Wide Range Achievement Test-Revised – Пересмотренный тест на достижение широкого диапазона
Резюме
Предпосылки
Когнитивный дефицит может способствовать повышенному риску психопатологии на протяжении всей жизни, наблюдаемому у детей, подвергшихся жестокому обращению. Ведущие теории о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивным дефицитом сосредоточены на документально подтвержденных воздействиях (объективном опыте), но эмпирические исследования в основном опирались на ретроспективные самоотчеты об этих переживаниях (субъективный опыт), и эти два показателя выявляют в значительной степени непересекающиеся группы. Мы стремились проверить связь объективных и субъективных показателей жестокого обращения с когнитивными способностями у одних и тех же людей.
Методы
Мы изучили когорту людей со Среднего Запада США, имея как объективные, задокументированные судом доказательства жестокого обращения в детстве, так и субъективные самоотчеты об истории людей в возрасте 29 лет. В возрасте от 29 до 41 года участники были оценены с помощью полного набора когнитивных тестов, включая тесты на общий вербальный интеллект (QuickTest and Пересмотренный тест на достижение широкого диапазона [WRAT – Wide Range AchievementTest-Revised]), невербальный интеллект (Матричный тест на мышление [MRT – Matrix Reasoning Test]), исполнительную функцию (Stroop Test и Тест по прокладке тропы, часть B [TMT-B – Trail Making TestPart B]), и скорость обработки (Тест по прокладке тропы, часть А [TMT-A – Trail Making Test Part A ]). Участники также были оценены на предмет психопатологии (Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований и Опросник тревоги Бек – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale and Beck Anxiety Inventoryа). Мы проверили связь между объективными или субъективными показателями жестокого обращения в детстве с когнитивными функциями с использованием обычной регрессии по методу наименьших квадратов. Чтобы проверить, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией, мы повторно провели анализ, учитывающий групповые различия в быстром тесте. Люди с жизненным опытом не были вовлечены в исследовательский или писательский процесс.
Результаты
Когорта включала 1196 человек (582 [48,7%] женщин, 614 [51,3%] мужчин; 752 [62,9%] белых, 417 [34,9%] чернокожих, 36 [3,8%] латиноамериканцев), которые были оценены в период с 1989 по 2005 год. Из 1179 участников с имеющимися данными 173 имели объективные измерения жестокого обращения с детьми, 492 имели объективные и субъективные измерения, 252 имели только субъективные измерения и 262 не имели измерений жестокого обращения с детьми. Участники с объективными измерениями жестокого обращения в детстве показали распространенный когнитивный дефицит по сравнению с участниками без объективных измерений (Быстрый тест: β=–7,97 [95% CI от –9,63 до –6,30]; WRAT: β=–7,41 [–9,09 до –5,74]; MRT: β=–3,86 [–5,86 до –1,87]; Stroop Test: β=–1,69 [–3,57 до 0,20]; TMT-B: β=3,66 [1,67 до 5,66]; TMT-A: β=2,92 [0,86 до 4,98]). Связь с когнитивным дефицитом была специфична для объективных показателей пренебрежения. Напротив, участники с субъективными показателями жестокого обращения в детстве не отличались от участников без субъективных измерений (Quick Test: β=1,73 [95% CI –0,05 до 3·50]; WRAT: β=1,62 [–0,17 до 3,40]; MRT: β=0,19 [–1,87 до 2,24]; Stroop Test: β=–1,41 [–3,35 до 0,52]; TMT-B: β=–0,57 [–2,69 до 1,55]; TMT-A: β=–0,36 [–2,38 до 1,67]). Кроме того, когнитивный дефицит не объясняет связь между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией.
Интерпретация
Предыдущие исследования, основанные на ретроспективных отчетах о жестоком обращении с детьми, вероятно, сильно недооценивали масштабы когнитивного дефицита у людей с документально подтвержденным опытом жестокого обращения в детстве, особенно пренебрежения. Психопатология, связанная с плохим обращением, вряд ли возникнет из-за когнитивного дефицита, но вместо этого может быть обусловлена индивидуальными оценками, автобиографическими воспоминаниями и связанными с ними схемами.
Финансирование
National Institute of Justice, National Institute of Mental Health, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institute on Aging, Doris Duke Charitable Foundation, and National Institute for Health and Care Research.
Вступление
Жестокое обращение в детстве было связано с когнитивным дефицитом, включая снижение IQ и нарушение определенных функций [1, 2, 3]. Лучшее понимание этих ассоциаций важно, потому что когнитивный дефицит может способствовать повышенному риску психопатологии, наблюдаемому у людей, подвергшихся жестокому обращению. Когнитивный дефицит присутствует у лиц с риском развития депрессии, посттравматического стрессового расстройства [5] и психоза и у пациентов с диагнозом «депрессия» [4, 6].
Когнитивный дефицит также может способствовать плохому функционированию [7] и антисоциальному поведению [8], наблюдаемым у людей, подвергшихся жестокому обращению. Однако фундаментальные вопросы остаются без ответа.
Исследование в контексте
Доказательства до этого исследования
Пациенты с депрессией, тревогой и психозом имеют небольшие или умеренные нарушения в широком спектре когнитивных областей, которые, как предполагается, способствуют риску возникновения и плохим исходам при всех психиатрических диагнозах. Жестокое обращение в детстве является ключевым фактором риска психопатологии, и было высказано предположение, что когнитивный дефицит может помочь объяснить наблюдаемые ассоциации. В нескольких работах были проверены когнитивные способности у людей с историей жестокого обращения в детстве и без нее. Мы провели поиск в Ovid MEDLINE, Embase и APA PsycInfo (обновлено на 11 марта 2024 г.), используя термины, относящиеся к жестокому обращению в детстве и когнитивным способностям, чтобы определить предыдущие систематические обзоры и метаанализы литературы (приложение стр. 10). Мы не накладывали никаких ограничений на дату или язык публикации. Мы выявили только один релевантный метаанализ, который включал k=52 выборки и 3919 участников. Метаанализ показал, что в целом у лиц с историей жестокого обращения в детстве наблюдались умеренные нарушения когнитивных способностей по сравнению с лицами, не подвергавшимися жестокому обращению в детстве (g=−0,50 [95% CI от −0·60 до −0·41]), со значительной гетерогенностью, превышающей то, что можно было бы ожидать на основе вариаций выборки (Q=291,93, p<0,001). Кроме того, величина эффекта была выше в исследованиях, где когнитивная оценка проводилась у детей, а оценка жестокого обращения основывалась на записях или отчетах информаторов (например, в возрасте 0–5 лет); g=−0·66 [−0·97 to −0·35]) compared with studies in adults relying on retrospective self-reports of childhoodmaltreatment (g=−0,56 [−0,92 дo −0,20]; Qbetween=9,93, p=0,019). Однако интерпретация этих выводов неясна. Хотя ведущие теории о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивным дефицитом были сосредоточены на документально подтвержденных воздействиях (объективных измерениях), эмпирические исследования в основном опирались на ретроспективные самоотчеты об этих переживаниях (субъективные измерения). Объективные и субъективные измерения жестокого обращения в детстве в значительной степени идентифицируют непересекающиеся группы лиц и дифференцированно связаны с психопатологией. Тем не менее, неясно, связаны ли эти два показателя также по-разному с когнитивными способностями. Распутывание этих ассоциаций необходимо для выявления механизмов риска психопатологии и нацеливания соответствующих вмешательств.
Дополнительные преимущества данного исследования
Это первое исследование, в котором проверяются относительные связи объективных и субъективных измерений жестокого обращения в детстве с когнитивными способностями у одних и тех же людей. Мы изучили уникальную когорту из 1196 детей со Среднего Запада США, используя как объективные показатели жестокого обращения в детстве из официальных судебных протоколов, так и субъективные измерения из ретроспективных отчетов в среднем возрасте 29 лет, а также множественные когнитивные оценки во взрослой жизни. Мы обнаружили, что участники с объективными показателями жестокого обращения в детстве продемонстрировали распространенный когнитивный дефицит в общем вербальном интеллекте, невербальном интеллекте, исполнительных функциях и скорости обработки информации по сравнению с теми, у кого не было объективных измерений. Напротив, участники с субъективными показателями жестокого обращения в детстве продемонстрировали когнитивные способности, аналогичные тем, у кого не было субъективных измерений. Связь с когнитивным дефицитом была специфичной для объективных показателей пренебрежения и не распространялась на физическое или сексуальное насилие. Наконец, когнитивный дефицит не объясняет связь между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией.
Выводы из всех имеющихся доказательств
Из-за того, что она опирается на ретроспективные меры, текущая доказательная база о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными способностями, вероятно, сильно недооценивает проблемы у детей, молодых людей и взрослых с объективным, документально подтвержденным воздействием. Когнитивный дефицит может помочь объяснить плохие результаты в образовании и трудоустройстве, а также риск антисоциального поведения взрослых у лиц с документально подтвержденным контактом жестокого обращения в детстве и должен быть мишенью смягчающих мер в образовательных и социальных учреждениях. Хотя когнитивный дефицит более вероятен у лиц с объективными, а не субъективными показателями жестокого обращения в детстве, психопатология более тесно связана с субъективными, а не с объективными показателями жестокого обращения в детстве. В соответствии с этими противоположными моделями ассоциаций, когнитивный дефицит не объясняет связь между плохим обращением и последующей психопатологией. Лучшее понимание особенностей субъективного опыта жестокого обращения в детстве, таких как индивидуальные оценки, автобиографические воспоминания и схемы, может обеспечить новые мишени для эффективного лечения.
Большинство теорий о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными способностями предполагают, что документально подтвержденное воздействие жестокого обращения вызывает токсические биологические реакции, ведущие к повреждению мозга, которое можно обнаружить с помощью нейропсихологического исследования [9, 10]. В отличие от этого, большинство эмпирических исследований этих связей опираются на ретроспективное воспоминание о детских переживаниях взрослых [11]. Это проблематично, потому что проспективные, документированные измерения жестокого обращения в детстве (индексация объективного опыта) и ретроспективные самоотчеты (индексация субъективного опыта) идентифицируют в значительной степени непересекающиеся группы индивидов и конструктов [12], и дифференцированно связаны с психопатологией [13, 14, 15].
Тем не менее, неясно, связаны ли эти два показателя также по-разному с когнитивными способностями. Распутывание этих ассоциаций необходимо для выявления механизмов риска психопатологии, функциональных нарушений и антисоциального поведения у детей, подвергшихся жестокому обращению, а также для нацеливания соответствующих вмешательств.
Чтобы охарактеризовать дифференциальные связи объективного и субъективного опыта жестокого обращения в детстве с когнитивным дефицитом, мы изучили уникальную когорту [13, 14], как с объективными показателями жестокого обращения в детстве из официальных судебных протоколов, так и с субъективными измерениями из ретроспективных отчетов в среднем возрасте 29 лет, а также с множественными оценками когнитивных функций и психопатологии во взрослой жизни. Мы воспользовались этой выборкой, чтобы проверить две конкурирующие априорные гипотезы. Во-первых, если когнитивный дефицит сильнее связан с объективным опытом, то когнитивные способности должны быть нарушены у участников с официальными записями о жестоком обращении в детстве, независимо от того, сообщают ли они об этом ретроспективно. Во-вторых, если когнитивный дефицит более тесно связан с субъективным опытом, то когнитивные способности должны быть нарушены у участников, которые ретроспективно сообщают о жестоком обращении в детстве, независимо от того, были ли они также идентифицированы в официальных документах. Кроме того, мы проверили, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией [14].
Методы
Дизайн исследования и участники
Это проспективное когортное исследование было начато в 1986 году с большой группы задокументированных случаев физического и сексуального насилия и пренебрежения в детстве (n=908) и группы сравнения, которая не содержала каких-либо известных случаев жестокого обращения с детьми или пренебрежения ими и была сопоставлена на основе возраста, пола, расы или этнической принадлежности, а также приблизительного социального класса семьи на момент жестокого обращения с ребенком (n=667) [16]. Подробная информация о выборе образцов приведена в приложении (стр. 2–5).
В данной статье мы используем данные трех последующих этапов, которые включали в себя отслеживание, определение местонахождения и интервью детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, и членов группы сравнения в 1989–1995 гг. (интервью 1), в 2000–2002 гг. (интервью 2) и в 2003–2005 гг. (интервью 3). Все интервью проходили дома у участника или в другом удобном месте. Интервьюеры не знали о цели исследования и о включении в него группы, подвергшейся насилию или пренебрежению. Точно так же участники не знали о цели исследования, и им сказали, что они были выбраны для участия в качестве части большой группы людей, выросших в этом районе в конце 1960-х и начале 1970-х годов. Все участники подписали форму согласия, подтверждающую, что они участвуют добровольно. На каждом этапе исследования получалось одобрение Институционального наблюдательного совета, и участники предоставляли письменное информированное согласие. Люди с жизненным опытом не были вовлечены в исследовательский или писательский процесс.
Меры по борьбе с жестоким обращением с детьми
Подробная информация о мерах объективного и субъективного опыта жестокого обращения в детстве представлена в приложении (стр. 6–8).
Для выявления объективного опыта жестокого обращения с детьми использовались официальные отчеты о жестоком обращении с детьми или пренебрежении ими, основанные на записях окружных судов по делам несовершеннолетних (семей) и взрослых уголовных судов в период с 1967 по 1971 год. В исследование были включены только обоснованные судом дела с участием детей младше 12 лет на момент жестокого обращения или отсутствия заботы. Выводы, основанные на этом объективном измерении жестокого обращения, были воспроизведены в нескольких, более современных когортах, показывая, что
(1) конструкт жестокого обращения в детстве, зафиксированный в нашей выборке, аналогичен конструкту, зафиксированному другими, более поздними измерениями, и
(2) полученные результаты актуальны для современного общества.
Следует отметить, что обоснованные судебные протоколы обеспечивают правовой стандарт, на котором основываются действия по защите детей, и, таким образом, предоставляют наиболее убедительные доказательства объективного опыта жестокого обращения с детьми.
Для выявления субъективного опыта жестокого обращения в детстве были выбраны ретроспективные самоотчеты, включающие широкий набор переживаний жестокого обращения, репрезентативных для опыта, приведенного в первоначальных (объективных) судебных делах. Во время 1-го интервью участников попросили ответить на вопросы, произошедшие в возрасте до 12 лет, чтобы сделать ретроспективные отчеты максимально похожими на судебные дела. Кроме того, поскольку ни одна из мер ретроспективной оценки не получила универсального одобрения исследователей, были включены множественные показатели каждого типа жестокого обращения, чтобы быть как можно более всеобъемлющими. Для оценки самоотчетов о сексуальном насилии в детстве во время интервью № 1 были использованы четыре показателя, все они были адаптированы из предыдущей работы [13].
Для оценки ретроспективных самоотчетов о физическом насилии в детстве во время интервью 1 использовались два критерия: Шкала тактики конфликта и Самоотчет о физическом насилии в детстве(the Conflict Tactics Scale and the Self-Report of Childhood Abuse Physical). Ретроспективная оценка пренебрежения была более сложной задачей, потому что на момент сбора этих ретроспективных отчетов в этой области отсутствовал валидированный инструмент пренебрежения. В то время такого инструмента не существовало, и вопросы были разработаны таким образом, чтобы охватить целый ряд случаев пренебрежения (т.е. недостаточное обеспечение едой, одеждой, жильем и надзором), которые были аналогичны обвинениям в официальном ходатайстве о пренебрежении. Следует отметить, что в настоящее время широко используются критерии безнадзорности детей, такие как Шкала тактики конфликта или Опросник детской травмы (Childhood Trauma Questionnaire), задают вопросы, которые не отличаются от тех, которые использовались в нашем исследовании.
Показатели когнитивной функции
Быстрый тест (Quick Test) и тест на достижения широкого диапазона - пересмотренный уровень II(WRAT – Wide Range Achievement Test-Revised Level II) оценивались на интервью 1 (1989−1995). TheStroop Test (Тест Струпа) оценивался на интервью 2 (2000−2002). Тест на прокладывание тропы (части A и B; TMT-A – Trail Making Test (Parts A) и TMT-B – The Trail Making Test (Parts B) и шкала интеллекта взрослых Векслера — третье издание Матричного теста рассуждения (MRT – Matrix Reasoning Test) были оценены в интервью 3 (2003–2005).
Быстрый тест — это мера рецептивного словарного запаса и обработки вербальной информации, которая может быть использована для приближения к IQ [17]. Быстрый тест прост в применении и показывает хорошую надежность и валидность [18]. Быстрый тест имеет средний нормированный балл 100 (SD 10). WRAT – это мера уровня чтения и академических достижений в классе с адекватной параллельной, содержательной и конструктной валидностью [19]. МRТ является мерой невербального мышления [20]. В МRТ участники должны распознать шаблон и выбрать его недостающую часть из нескольких различных вариантов. Более высокие баллы на MRT означают правильно выполненные элементы и более высокую производительность.
Stroop Test является мерой когнитивного контроля и торможения.ТестСтрупа оценивает легкость, с которой человек держит в голове цель, и подавляет рутинную реакцию, отдавая приоритет необычной реакции. Оценка интерференционной интерференции теста Stroop рассчитывалась в соответствии с Golden's methods (методами Голдена) [22]. Более высокие баллы на Stroop Test обеспечивают большую способность подавлять помехи и лучшую производительность. TMT-A – это мера скорости обработки информации [23].
В TMT-A участники должны провести линии между 25 случайно расположенными числами в последовательном порядке. Более высокие баллы указывают на большее время, необходимое для выполнения задачи, и указывают на более низкую производительность. В отличие от этого, TMT-B является мерой когнитивной гибкости.23В TMT-B участники должны провести линии между 25 случайно расположенными цифрами и буквами в чередующемся порядке букв или цифр. Более высокие баллы указывают на большее время, необходимое для выполнения задачи, и указывают на более низкую производительность. Оценки TMT-A и TMT-B были естественно преобразованы в логарифм для коррекции высокого положительного асимметрии.
Меры психопатологии
Как и в нашей предыдущей работе [14], для измерения течения депрессии и тревоги после оценки субъективного опыта жестокого обращения в детстве (интервью 1), мы изучили, соответствовали ли участники порогу тяжести клинических симптомов для диагноза депрессии или тревоги в последующих интервью. Депрессия оценивалась в интервью 2 и 3 с использованием шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) [24] за отчетный период за прошлую неделю. Тревожность оценивалась в интервью 2 и 3 с использованием опросника тревоги Бека (BAI – Beck Anxiety Inventory) [25] с отчетным периодом за прошлую неделю. Количество эпизодов депрессии или тревоги определялось как количество оценок, когда участники достигали клинического порога тяжести симптомов депрессии (CES-D cutoff >20) или тревоги (BAI cutoff >16) в интервью 2 и 3.
Статистический анализ
Чтобы проверить групповые различия, мы сначала проверили связь между объективными или субъективными показателями жестокого обращения в детстве и когнитивными функциями с помощью обычной регрессии по методу наименьших квадратов (т.е. линейной). Затем мы выделили четыре группы:
(1) участники, которые были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве на основании официальных записей, но не вспоминали этот опыт ретроспективно (объективный критерий);
(2) участники, которые были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве на основании официальных записей, а также ретроспективно вспоминали пережитое (объективная и субъективная мера);
(3) участники, которые ретроспективно вспомнили о жестоком обращении в детстве, но не были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве в официальных документах (субъективная мера); и
(4) участники, у которых не было официальных записей или ретроспективных воспоминаний (без измерения).
Мы проверили различия в когнитивных функциях между участниками без измерения жестокого обращения и участниками в трех группах с объективными или субъективными измерениями (или и тем, и другим) с использованием обычной регрессии наименьших квадратов для изучения относительных различий, связанных с любым из этих показателей по сравнению с тем же исходным уровнем.
Пропущенные значения в когнитивных показателях, собранных в интервью 2 и 3 (тест Stroop, TMT и MRT), были условно исчислены исходя из случайного отсутствия (MAR – missing at random) или отсутствующие механизмы совершенно случайным образом (MCAR – missing completely at random) путем многократного условного расчета с помощью цепных уравнений в Stata 18 с использованием 20 условно исчисленных наборов данных, объединенных через Rubin's правила. Все статистические тесты были двусторонними. Все анализы были проведены в Stata 18. Чтобы проверить чувствительность результатов к предположениям MAR или MCAR, мы также повторно провели групповые сравнения по общим показателям жестокого обращения в подгруппе участников с полными данными.
Чтобы проверить чувствительность результатов, мы повторно провели групповые сравнения, контролируя ключевые совпадающие переменные, первоначально использовавшиеся для создания этой выборки (возраст, пол, раса или этническая принадлежность)26, и используя отдельные типы жестокого обращения в качестве независимых показателей. Чтобы проверить, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией, мы повторно провели основные анализы и любые статистически значимые анализы чувствительности, учитывающие групповые различия в быстром тесте. Мы выбрали быстрый тест, потому что он является самым широким измерением когнитивных функций, которые мы собрали, имел наиболее наблюдаемые значения и был оценен до исходов психопатологии, тем самым обеспечивая оптимальное время для изучения эффектов посредничества. Эти тесты основаны на моделях регрессии Poisson (Пуассона), а различия в оценках были изучены с помощью теста взаимодействия [27].
Чтобы облегчить интерпретацию и сравнение, исходные баллы по всем когнитивным измерениям были стандартизированы со средним значением 100 и стандартным отклонением 15. Групповые различия представлены здесь в виде β (95% CI) или IRR (95% CI) по результатам регрессионного анализа. Групповые различия в когнитивных способностях также описываются как различия SD для облегчения интерпретации. p-значение, равное менее 0,05, считается значимым.
Роль источника финансирования
Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета.
Результаты
Когорта включала 1196 человек, которые были оценены в период с 1989 по 2005 год. Характеристики участников каждой волны исследования (включая 1575 человек, которые были первоначально идентифицированы в 1986 году) приведены в таблице. Несмотря на отсеивание, связанное со смертью, отказами и невозможностью найти людей на различных волнах исследования, состав выборки остался примерно таким же, за исключением того, что женщины чаще участвовали в интервью 2003–2005 годов, чем мужчины (β=0,50, p<0·001).
BAI – Beck Anxiety Inventory – опросник тревоги Бека
CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale – шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований
MAR – missing at random – случайное отсутствие
MCAR – missing completely at random – совершенно случайным образом
MRT – Matrix Reasoning Test – Матричный тест на мышление
TMT-A – Trail Making Test Part A – Тест по прокладке тропы, часть А
TMT-B – Trail Making Test Part B – Тест по прокладке тропы, часть B
WRAT – Wide Range Achievement Test-Revised – Пересмотренный тест на достижение широкого диапазона
Резюме
Предпосылки
Когнитивный дефицит может способствовать повышенному риску психопатологии на протяжении всей жизни, наблюдаемому у детей, подвергшихся жестокому обращению. Ведущие теории о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивным дефицитом сосредоточены на документально подтвержденных воздействиях (объективном опыте), но эмпирические исследования в основном опирались на ретроспективные самоотчеты об этих переживаниях (субъективный опыт), и эти два показателя выявляют в значительной степени непересекающиеся группы. Мы стремились проверить связь объективных и субъективных показателей жестокого обращения с когнитивными способностями у одних и тех же людей.
Методы
Мы изучили когорту людей со Среднего Запада США, имея как объективные, задокументированные судом доказательства жестокого обращения в детстве, так и субъективные самоотчеты об истории людей в возрасте 29 лет. В возрасте от 29 до 41 года участники были оценены с помощью полного набора когнитивных тестов, включая тесты на общий вербальный интеллект (QuickTest and Пересмотренный тест на достижение широкого диапазона [WRAT – Wide Range AchievementTest-Revised]), невербальный интеллект (Матричный тест на мышление [MRT – Matrix Reasoning Test]), исполнительную функцию (Stroop Test и Тест по прокладке тропы, часть B [TMT-B – Trail Making TestPart B]), и скорость обработки (Тест по прокладке тропы, часть А [TMT-A – Trail Making Test Part A ]). Участники также были оценены на предмет психопатологии (Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований и Опросник тревоги Бек – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale and Beck Anxiety Inventoryа). Мы проверили связь между объективными или субъективными показателями жестокого обращения в детстве с когнитивными функциями с использованием обычной регрессии по методу наименьших квадратов. Чтобы проверить, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией, мы повторно провели анализ, учитывающий групповые различия в быстром тесте. Люди с жизненным опытом не были вовлечены в исследовательский или писательский процесс.
Результаты
Когорта включала 1196 человек (582 [48,7%] женщин, 614 [51,3%] мужчин; 752 [62,9%] белых, 417 [34,9%] чернокожих, 36 [3,8%] латиноамериканцев), которые были оценены в период с 1989 по 2005 год. Из 1179 участников с имеющимися данными 173 имели объективные измерения жестокого обращения с детьми, 492 имели объективные и субъективные измерения, 252 имели только субъективные измерения и 262 не имели измерений жестокого обращения с детьми. Участники с объективными измерениями жестокого обращения в детстве показали распространенный когнитивный дефицит по сравнению с участниками без объективных измерений (Быстрый тест: β=–7,97 [95% CI от –9,63 до –6,30]; WRAT: β=–7,41 [–9,09 до –5,74]; MRT: β=–3,86 [–5,86 до –1,87]; Stroop Test: β=–1,69 [–3,57 до 0,20]; TMT-B: β=3,66 [1,67 до 5,66]; TMT-A: β=2,92 [0,86 до 4,98]). Связь с когнитивным дефицитом была специфична для объективных показателей пренебрежения. Напротив, участники с субъективными показателями жестокого обращения в детстве не отличались от участников без субъективных измерений (Quick Test: β=1,73 [95% CI –0,05 до 3·50]; WRAT: β=1,62 [–0,17 до 3,40]; MRT: β=0,19 [–1,87 до 2,24]; Stroop Test: β=–1,41 [–3,35 до 0,52]; TMT-B: β=–0,57 [–2,69 до 1,55]; TMT-A: β=–0,36 [–2,38 до 1,67]). Кроме того, когнитивный дефицит не объясняет связь между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией.
Интерпретация
Предыдущие исследования, основанные на ретроспективных отчетах о жестоком обращении с детьми, вероятно, сильно недооценивали масштабы когнитивного дефицита у людей с документально подтвержденным опытом жестокого обращения в детстве, особенно пренебрежения. Психопатология, связанная с плохим обращением, вряд ли возникнет из-за когнитивного дефицита, но вместо этого может быть обусловлена индивидуальными оценками, автобиографическими воспоминаниями и связанными с ними схемами.
Финансирование
National Institute of Justice, National Institute of Mental Health, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institute on Aging, Doris Duke Charitable Foundation, and National Institute for Health and Care Research.
Вступление
Жестокое обращение в детстве было связано с когнитивным дефицитом, включая снижение IQ и нарушение определенных функций [1, 2, 3]. Лучшее понимание этих ассоциаций важно, потому что когнитивный дефицит может способствовать повышенному риску психопатологии, наблюдаемому у людей, подвергшихся жестокому обращению. Когнитивный дефицит присутствует у лиц с риском развития депрессии, посттравматического стрессового расстройства [5] и психоза и у пациентов с диагнозом «депрессия» [4, 6].
Когнитивный дефицит также может способствовать плохому функционированию [7] и антисоциальному поведению [8], наблюдаемым у людей, подвергшихся жестокому обращению. Однако фундаментальные вопросы остаются без ответа.
Исследование в контексте
Доказательства до этого исследования
Пациенты с депрессией, тревогой и психозом имеют небольшие или умеренные нарушения в широком спектре когнитивных областей, которые, как предполагается, способствуют риску возникновения и плохим исходам при всех психиатрических диагнозах. Жестокое обращение в детстве является ключевым фактором риска психопатологии, и было высказано предположение, что когнитивный дефицит может помочь объяснить наблюдаемые ассоциации. В нескольких работах были проверены когнитивные способности у людей с историей жестокого обращения в детстве и без нее. Мы провели поиск в Ovid MEDLINE, Embase и APA PsycInfo (обновлено на 11 марта 2024 г.), используя термины, относящиеся к жестокому обращению в детстве и когнитивным способностям, чтобы определить предыдущие систематические обзоры и метаанализы литературы (приложение стр. 10). Мы не накладывали никаких ограничений на дату или язык публикации. Мы выявили только один релевантный метаанализ, который включал k=52 выборки и 3919 участников. Метаанализ показал, что в целом у лиц с историей жестокого обращения в детстве наблюдались умеренные нарушения когнитивных способностей по сравнению с лицами, не подвергавшимися жестокому обращению в детстве (g=−0,50 [95% CI от −0·60 до −0·41]), со значительной гетерогенностью, превышающей то, что можно было бы ожидать на основе вариаций выборки (Q=291,93, p<0,001). Кроме того, величина эффекта была выше в исследованиях, где когнитивная оценка проводилась у детей, а оценка жестокого обращения основывалась на записях или отчетах информаторов (например, в возрасте 0–5 лет); g=−0·66 [−0·97 to −0·35]) compared with studies in adults relying on retrospective self-reports of childhoodmaltreatment (g=−0,56 [−0,92 дo −0,20]; Qbetween=9,93, p=0,019). Однако интерпретация этих выводов неясна. Хотя ведущие теории о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивным дефицитом были сосредоточены на документально подтвержденных воздействиях (объективных измерениях), эмпирические исследования в основном опирались на ретроспективные самоотчеты об этих переживаниях (субъективные измерения). Объективные и субъективные измерения жестокого обращения в детстве в значительной степени идентифицируют непересекающиеся группы лиц и дифференцированно связаны с психопатологией. Тем не менее, неясно, связаны ли эти два показателя также по-разному с когнитивными способностями. Распутывание этих ассоциаций необходимо для выявления механизмов риска психопатологии и нацеливания соответствующих вмешательств.
Дополнительные преимущества данного исследования
Это первое исследование, в котором проверяются относительные связи объективных и субъективных измерений жестокого обращения в детстве с когнитивными способностями у одних и тех же людей. Мы изучили уникальную когорту из 1196 детей со Среднего Запада США, используя как объективные показатели жестокого обращения в детстве из официальных судебных протоколов, так и субъективные измерения из ретроспективных отчетов в среднем возрасте 29 лет, а также множественные когнитивные оценки во взрослой жизни. Мы обнаружили, что участники с объективными показателями жестокого обращения в детстве продемонстрировали распространенный когнитивный дефицит в общем вербальном интеллекте, невербальном интеллекте, исполнительных функциях и скорости обработки информации по сравнению с теми, у кого не было объективных измерений. Напротив, участники с субъективными показателями жестокого обращения в детстве продемонстрировали когнитивные способности, аналогичные тем, у кого не было субъективных измерений. Связь с когнитивным дефицитом была специфичной для объективных показателей пренебрежения и не распространялась на физическое или сексуальное насилие. Наконец, когнитивный дефицит не объясняет связь между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией.
Выводы из всех имеющихся доказательств
Из-за того, что она опирается на ретроспективные меры, текущая доказательная база о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными способностями, вероятно, сильно недооценивает проблемы у детей, молодых людей и взрослых с объективным, документально подтвержденным воздействием. Когнитивный дефицит может помочь объяснить плохие результаты в образовании и трудоустройстве, а также риск антисоциального поведения взрослых у лиц с документально подтвержденным контактом жестокого обращения в детстве и должен быть мишенью смягчающих мер в образовательных и социальных учреждениях. Хотя когнитивный дефицит более вероятен у лиц с объективными, а не субъективными показателями жестокого обращения в детстве, психопатология более тесно связана с субъективными, а не с объективными показателями жестокого обращения в детстве. В соответствии с этими противоположными моделями ассоциаций, когнитивный дефицит не объясняет связь между плохим обращением и последующей психопатологией. Лучшее понимание особенностей субъективного опыта жестокого обращения в детстве, таких как индивидуальные оценки, автобиографические воспоминания и схемы, может обеспечить новые мишени для эффективного лечения.
Большинство теорий о связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными способностями предполагают, что документально подтвержденное воздействие жестокого обращения вызывает токсические биологические реакции, ведущие к повреждению мозга, которое можно обнаружить с помощью нейропсихологического исследования [9, 10]. В отличие от этого, большинство эмпирических исследований этих связей опираются на ретроспективное воспоминание о детских переживаниях взрослых [11]. Это проблематично, потому что проспективные, документированные измерения жестокого обращения в детстве (индексация объективного опыта) и ретроспективные самоотчеты (индексация субъективного опыта) идентифицируют в значительной степени непересекающиеся группы индивидов и конструктов [12], и дифференцированно связаны с психопатологией [13, 14, 15].
Тем не менее, неясно, связаны ли эти два показателя также по-разному с когнитивными способностями. Распутывание этих ассоциаций необходимо для выявления механизмов риска психопатологии, функциональных нарушений и антисоциального поведения у детей, подвергшихся жестокому обращению, а также для нацеливания соответствующих вмешательств.
Чтобы охарактеризовать дифференциальные связи объективного и субъективного опыта жестокого обращения в детстве с когнитивным дефицитом, мы изучили уникальную когорту [13, 14], как с объективными показателями жестокого обращения в детстве из официальных судебных протоколов, так и с субъективными измерениями из ретроспективных отчетов в среднем возрасте 29 лет, а также с множественными оценками когнитивных функций и психопатологии во взрослой жизни. Мы воспользовались этой выборкой, чтобы проверить две конкурирующие априорные гипотезы. Во-первых, если когнитивный дефицит сильнее связан с объективным опытом, то когнитивные способности должны быть нарушены у участников с официальными записями о жестоком обращении в детстве, независимо от того, сообщают ли они об этом ретроспективно. Во-вторых, если когнитивный дефицит более тесно связан с субъективным опытом, то когнитивные способности должны быть нарушены у участников, которые ретроспективно сообщают о жестоком обращении в детстве, независимо от того, были ли они также идентифицированы в официальных документах. Кроме того, мы проверили, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией [14].
Методы
Дизайн исследования и участники
Это проспективное когортное исследование было начато в 1986 году с большой группы задокументированных случаев физического и сексуального насилия и пренебрежения в детстве (n=908) и группы сравнения, которая не содержала каких-либо известных случаев жестокого обращения с детьми или пренебрежения ими и была сопоставлена на основе возраста, пола, расы или этнической принадлежности, а также приблизительного социального класса семьи на момент жестокого обращения с ребенком (n=667) [16]. Подробная информация о выборе образцов приведена в приложении (стр. 2–5).
В данной статье мы используем данные трех последующих этапов, которые включали в себя отслеживание, определение местонахождения и интервью детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, и членов группы сравнения в 1989–1995 гг. (интервью 1), в 2000–2002 гг. (интервью 2) и в 2003–2005 гг. (интервью 3). Все интервью проходили дома у участника или в другом удобном месте. Интервьюеры не знали о цели исследования и о включении в него группы, подвергшейся насилию или пренебрежению. Точно так же участники не знали о цели исследования, и им сказали, что они были выбраны для участия в качестве части большой группы людей, выросших в этом районе в конце 1960-х и начале 1970-х годов. Все участники подписали форму согласия, подтверждающую, что они участвуют добровольно. На каждом этапе исследования получалось одобрение Институционального наблюдательного совета, и участники предоставляли письменное информированное согласие. Люди с жизненным опытом не были вовлечены в исследовательский или писательский процесс.
Меры по борьбе с жестоким обращением с детьми
Подробная информация о мерах объективного и субъективного опыта жестокого обращения в детстве представлена в приложении (стр. 6–8).
Для выявления объективного опыта жестокого обращения с детьми использовались официальные отчеты о жестоком обращении с детьми или пренебрежении ими, основанные на записях окружных судов по делам несовершеннолетних (семей) и взрослых уголовных судов в период с 1967 по 1971 год. В исследование были включены только обоснованные судом дела с участием детей младше 12 лет на момент жестокого обращения или отсутствия заботы. Выводы, основанные на этом объективном измерении жестокого обращения, были воспроизведены в нескольких, более современных когортах, показывая, что
(1) конструкт жестокого обращения в детстве, зафиксированный в нашей выборке, аналогичен конструкту, зафиксированному другими, более поздними измерениями, и
(2) полученные результаты актуальны для современного общества.
Следует отметить, что обоснованные судебные протоколы обеспечивают правовой стандарт, на котором основываются действия по защите детей, и, таким образом, предоставляют наиболее убедительные доказательства объективного опыта жестокого обращения с детьми.
Для выявления субъективного опыта жестокого обращения в детстве были выбраны ретроспективные самоотчеты, включающие широкий набор переживаний жестокого обращения, репрезентативных для опыта, приведенного в первоначальных (объективных) судебных делах. Во время 1-го интервью участников попросили ответить на вопросы, произошедшие в возрасте до 12 лет, чтобы сделать ретроспективные отчеты максимально похожими на судебные дела. Кроме того, поскольку ни одна из мер ретроспективной оценки не получила универсального одобрения исследователей, были включены множественные показатели каждого типа жестокого обращения, чтобы быть как можно более всеобъемлющими. Для оценки самоотчетов о сексуальном насилии в детстве во время интервью № 1 были использованы четыре показателя, все они были адаптированы из предыдущей работы [13].
Для оценки ретроспективных самоотчетов о физическом насилии в детстве во время интервью 1 использовались два критерия: Шкала тактики конфликта и Самоотчет о физическом насилии в детстве(the Conflict Tactics Scale and the Self-Report of Childhood Abuse Physical). Ретроспективная оценка пренебрежения была более сложной задачей, потому что на момент сбора этих ретроспективных отчетов в этой области отсутствовал валидированный инструмент пренебрежения. В то время такого инструмента не существовало, и вопросы были разработаны таким образом, чтобы охватить целый ряд случаев пренебрежения (т.е. недостаточное обеспечение едой, одеждой, жильем и надзором), которые были аналогичны обвинениям в официальном ходатайстве о пренебрежении. Следует отметить, что в настоящее время широко используются критерии безнадзорности детей, такие как Шкала тактики конфликта или Опросник детской травмы (Childhood Trauma Questionnaire), задают вопросы, которые не отличаются от тех, которые использовались в нашем исследовании.
Показатели когнитивной функции
Быстрый тест (Quick Test) и тест на достижения широкого диапазона - пересмотренный уровень II(WRAT – Wide Range Achievement Test-Revised Level II) оценивались на интервью 1 (1989−1995). TheStroop Test (Тест Струпа) оценивался на интервью 2 (2000−2002). Тест на прокладывание тропы (части A и B; TMT-A – Trail Making Test (Parts A) и TMT-B – The Trail Making Test (Parts B) и шкала интеллекта взрослых Векслера — третье издание Матричного теста рассуждения (MRT – Matrix Reasoning Test) были оценены в интервью 3 (2003–2005).
Быстрый тест — это мера рецептивного словарного запаса и обработки вербальной информации, которая может быть использована для приближения к IQ [17]. Быстрый тест прост в применении и показывает хорошую надежность и валидность [18]. Быстрый тест имеет средний нормированный балл 100 (SD 10). WRAT – это мера уровня чтения и академических достижений в классе с адекватной параллельной, содержательной и конструктной валидностью [19]. МRТ является мерой невербального мышления [20]. В МRТ участники должны распознать шаблон и выбрать его недостающую часть из нескольких различных вариантов. Более высокие баллы на MRT означают правильно выполненные элементы и более высокую производительность.
Stroop Test является мерой когнитивного контроля и торможения.ТестСтрупа оценивает легкость, с которой человек держит в голове цель, и подавляет рутинную реакцию, отдавая приоритет необычной реакции. Оценка интерференционной интерференции теста Stroop рассчитывалась в соответствии с Golden's methods (методами Голдена) [22]. Более высокие баллы на Stroop Test обеспечивают большую способность подавлять помехи и лучшую производительность. TMT-A – это мера скорости обработки информации [23].
В TMT-A участники должны провести линии между 25 случайно расположенными числами в последовательном порядке. Более высокие баллы указывают на большее время, необходимое для выполнения задачи, и указывают на более низкую производительность. В отличие от этого, TMT-B является мерой когнитивной гибкости.23В TMT-B участники должны провести линии между 25 случайно расположенными цифрами и буквами в чередующемся порядке букв или цифр. Более высокие баллы указывают на большее время, необходимое для выполнения задачи, и указывают на более низкую производительность. Оценки TMT-A и TMT-B были естественно преобразованы в логарифм для коррекции высокого положительного асимметрии.
Меры психопатологии
Как и в нашей предыдущей работе [14], для измерения течения депрессии и тревоги после оценки субъективного опыта жестокого обращения в детстве (интервью 1), мы изучили, соответствовали ли участники порогу тяжести клинических симптомов для диагноза депрессии или тревоги в последующих интервью. Депрессия оценивалась в интервью 2 и 3 с использованием шкалы депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) [24] за отчетный период за прошлую неделю. Тревожность оценивалась в интервью 2 и 3 с использованием опросника тревоги Бека (BAI – Beck Anxiety Inventory) [25] с отчетным периодом за прошлую неделю. Количество эпизодов депрессии или тревоги определялось как количество оценок, когда участники достигали клинического порога тяжести симптомов депрессии (CES-D cutoff >20) или тревоги (BAI cutoff >16) в интервью 2 и 3.
Статистический анализ
Чтобы проверить групповые различия, мы сначала проверили связь между объективными или субъективными показателями жестокого обращения в детстве и когнитивными функциями с помощью обычной регрессии по методу наименьших квадратов (т.е. линейной). Затем мы выделили четыре группы:
(1) участники, которые были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве на основании официальных записей, но не вспоминали этот опыт ретроспективно (объективный критерий);
(2) участники, которые были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве на основании официальных записей, а также ретроспективно вспоминали пережитое (объективная и субъективная мера);
(3) участники, которые ретроспективно вспомнили о жестоком обращении в детстве, но не были идентифицированы как жертвы жестокого обращения в детстве в официальных документах (субъективная мера); и
(4) участники, у которых не было официальных записей или ретроспективных воспоминаний (без измерения).
Мы проверили различия в когнитивных функциях между участниками без измерения жестокого обращения и участниками в трех группах с объективными или субъективными измерениями (или и тем, и другим) с использованием обычной регрессии наименьших квадратов для изучения относительных различий, связанных с любым из этих показателей по сравнению с тем же исходным уровнем.
Пропущенные значения в когнитивных показателях, собранных в интервью 2 и 3 (тест Stroop, TMT и MRT), были условно исчислены исходя из случайного отсутствия (MAR – missing at random) или отсутствующие механизмы совершенно случайным образом (MCAR – missing completely at random) путем многократного условного расчета с помощью цепных уравнений в Stata 18 с использованием 20 условно исчисленных наборов данных, объединенных через Rubin's правила. Все статистические тесты были двусторонними. Все анализы были проведены в Stata 18. Чтобы проверить чувствительность результатов к предположениям MAR или MCAR, мы также повторно провели групповые сравнения по общим показателям жестокого обращения в подгруппе участников с полными данными.
Чтобы проверить чувствительность результатов, мы повторно провели групповые сравнения, контролируя ключевые совпадающие переменные, первоначально использовавшиеся для создания этой выборки (возраст, пол, раса или этническая принадлежность)26, и используя отдельные типы жестокого обращения в качестве независимых показателей. Чтобы проверить, может ли когнитивный дефицит объяснить ранее описанные связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией, мы повторно провели основные анализы и любые статистически значимые анализы чувствительности, учитывающие групповые различия в быстром тесте. Мы выбрали быстрый тест, потому что он является самым широким измерением когнитивных функций, которые мы собрали, имел наиболее наблюдаемые значения и был оценен до исходов психопатологии, тем самым обеспечивая оптимальное время для изучения эффектов посредничества. Эти тесты основаны на моделях регрессии Poisson (Пуассона), а различия в оценках были изучены с помощью теста взаимодействия [27].
Чтобы облегчить интерпретацию и сравнение, исходные баллы по всем когнитивным измерениям были стандартизированы со средним значением 100 и стандартным отклонением 15. Групповые различия представлены здесь в виде β (95% CI) или IRR (95% CI) по результатам регрессионного анализа. Групповые различия в когнитивных способностях также описываются как различия SD для облегчения интерпретации. p-значение, равное менее 0,05, считается значимым.
Роль источника финансирования
Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета.
Результаты
Когорта включала 1196 человек, которые были оценены в период с 1989 по 2005 год. Характеристики участников каждой волны исследования (включая 1575 человек, которые были первоначально идентифицированы в 1986 году) приведены в таблице. Несмотря на отсеивание, связанное со смертью, отказами и невозможностью найти людей на различных волнах исследования, состав выборки остался примерно таким же, за исключением того, что женщины чаще участвовали в интервью 2003–2005 годов, чем мужчины (β=0,50, p<0·001).
* Информация о расе или этнической принадлежности по 13 лицам в официальных документах отсутствовала. Для интервью проценты в сумме составляют более 100, потому что участники самостоятельно идентифицировали расу и имели возможность ответить на вопросы о расе и этнической принадлежности отдельно, а также могли сообщить, например, что они как чернокожие, так и латиноамериканцы.
† Количество случаев конкретных видов жестокого обращения и пренебрежения в сумме превышает общее число случаев жестокого обращения или пренебрежения (n=676 на интервью 1), потому что примерно 11% выборки имели более одного типа жестокого обращения или пренебрежения.
Из 1179 участников, располагающих имеющимися данными о мерах жестокого обращения, 173 имели объективные измерения жестокого обращения с детьми, 492 имели объективные и субъективные меры, 252 имели только субъективные меры и 262 не имели измерений жестокого обращения с детьми. Что касается когнитивных тестов, то для быстрого теста было проведено 1185 достоверных наблюдений (со средним баллом 90 [SD 13]), 1178 для WRAT (средний балл 49 [16]), 874 для теста Stroop (Струпа) (средний балл –2,4 [8,5]), 782 для TMT-A (среднее время 37 с [19]), 770 для TMT-B (среднее время 88 с [48]), и 792 для MRT (средний балл 14 [6]). Корреляции между тестами показаны в приложении (стр. 28). Были условно исчислены недостающие значения для теста Stroop, TMT и MRT, в результате чего была получена аналитическая выборка 1179.
Участники исследования с официальными записями (объективным опытом) жестокого обращения в детстве показали, в среднем, когнитивный дефицит в большинстве тестов по сравнению с участниками, не имеющими объективного опыта жестокого обращения в детстве, с различиями от половины SD по быстрому тесту и WRAT до одной пятой SD по TMT-A (Quick Test: β=–7,97 [95% CI от –9,63 до –6,30]; WRAT: β=–7,41 [–9,09 до –5,74]; МРТ: β=–3,86 [–5,86 до –1,87]; TMT-B: β=3,66 [от 1,67 до 5,66]; TMT-A: β=2,92 [0,86 до 4,98]; рисунок 1А; Приложение стр. 13). Не было существенной разницы по критерию Stroop (β=–1,69 [–3,57 до 0,20]). Напротив, участники с ретроспективным воспоминанием (субъективным опытом) жестокого обращения в детстве не показали когнитивного дефицита по сравнению с участниками без субъективного опыта жестокого обращения в детстве (быстрый тест: β=1,73 [–0,05 до 3,50]; WRAT: β=1,62 [–0,17 до 3,40]; МРТ: β=0,19 [–1,87 до 2,24]; Тест Stroop: β=–1·41 [–3·35 до 0,52]; TMT-B: β=–0,57 [–2,69 до 1,55]; TMT-A: β=–0,36 [–2,38 до 1,67]; рисунок 1В; Приложение стр. 13). Согласованность мер, основанных на официальных записях или ретроспективных воспоминаниях о жестоком обращении в детстве, была низкой (Cohen κ=0,25; Приложение P 14), подчеркивая необходимость проверки относительного вклада двух различных конструктов путем исследования четырех подгрупп.
† Количество случаев конкретных видов жестокого обращения и пренебрежения в сумме превышает общее число случаев жестокого обращения или пренебрежения (n=676 на интервью 1), потому что примерно 11% выборки имели более одного типа жестокого обращения или пренебрежения.
Из 1179 участников, располагающих имеющимися данными о мерах жестокого обращения, 173 имели объективные измерения жестокого обращения с детьми, 492 имели объективные и субъективные меры, 252 имели только субъективные меры и 262 не имели измерений жестокого обращения с детьми. Что касается когнитивных тестов, то для быстрого теста было проведено 1185 достоверных наблюдений (со средним баллом 90 [SD 13]), 1178 для WRAT (средний балл 49 [16]), 874 для теста Stroop (Струпа) (средний балл –2,4 [8,5]), 782 для TMT-A (среднее время 37 с [19]), 770 для TMT-B (среднее время 88 с [48]), и 792 для MRT (средний балл 14 [6]). Корреляции между тестами показаны в приложении (стр. 28). Были условно исчислены недостающие значения для теста Stroop, TMT и MRT, в результате чего была получена аналитическая выборка 1179.
Участники исследования с официальными записями (объективным опытом) жестокого обращения в детстве показали, в среднем, когнитивный дефицит в большинстве тестов по сравнению с участниками, не имеющими объективного опыта жестокого обращения в детстве, с различиями от половины SD по быстрому тесту и WRAT до одной пятой SD по TMT-A (Quick Test: β=–7,97 [95% CI от –9,63 до –6,30]; WRAT: β=–7,41 [–9,09 до –5,74]; МРТ: β=–3,86 [–5,86 до –1,87]; TMT-B: β=3,66 [от 1,67 до 5,66]; TMT-A: β=2,92 [0,86 до 4,98]; рисунок 1А; Приложение стр. 13). Не было существенной разницы по критерию Stroop (β=–1,69 [–3,57 до 0,20]). Напротив, участники с ретроспективным воспоминанием (субъективным опытом) жестокого обращения в детстве не показали когнитивного дефицита по сравнению с участниками без субъективного опыта жестокого обращения в детстве (быстрый тест: β=1,73 [–0,05 до 3,50]; WRAT: β=1,62 [–0,17 до 3,40]; МРТ: β=0,19 [–1,87 до 2,24]; Тест Stroop: β=–1·41 [–3·35 до 0,52]; TMT-B: β=–0,57 [–2,69 до 1,55]; TMT-A: β=–0,36 [–2,38 до 1,67]; рисунок 1В; Приложение стр. 13). Согласованность мер, основанных на официальных записях или ретроспективных воспоминаниях о жестоком обращении в детстве, была низкой (Cohen κ=0,25; Приложение P 14), подчеркивая необходимость проверки относительного вклада двух различных конструктов путем исследования четырех подгрупп.
Рисунок 1. Различия в баллах когнитивных тестов между исследуемыми группами, выявленные по переменным жестокого обращения в детстве
По сравнению с участниками, не имевшими ни объективного, ни субъективного опыта жестокого обращения (без жестокого обращения), у участников с объективным опытом наблюдался когнитивный дефицит в большинстве тестов, с различиями от двух третей SD в Quick Test и WRAT до одной четверти SD в TMT-A (Quick Test: β=–9,72 [95% CI –12,47 до –6,97]; WRAT: β=–9,50 [–12,30 до –7,34]; MRT: β=–5,87 [–9,25 до –2·48]; TMT-B: β=5,72 [от 2,37 до 9,07]; TMT-A: β=4,34 [от 0,82 до 7,86]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенной разницы по критерию Stroop не было (β=–1,92 [–5,12 до 1,28]). По сравнению с участниками, не имевшими жестокого обращения, у участников с объективным и субъективным опытом наблюдался некоторый когнитивный дефицит с различиями в одну треть SD в быстром тесте и WRAT и одну пятую SD в тесте Stroop и TMT-B (Quick Test: β=–4,75 [–6,89 до –2,60]; WRAT: β=–4,57 [–6,75 до −2,40]; MRT: β=–3,19 [–5,84 до –0,54]; Тест Струпа: β=–2,58 [–5,03 до –0,14]; TMT-B: β=2,76 [от 0,12 до 5,39]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенной разницы в отношении TMT-A не выявлено (β=2,33 [–0,45 до 5,11]). Наконец, по сравнению с участниками, не имевшими жестокого обращения, у участников с субъективным опытом наблюдалось небольшое повышение некоторых когнитивных функций, с разницей в одну пятую SD по Быстрому тесту и WRAT (Быстрый тест: β=3,55 [от 1,07 до 6,02]; WRAT: β=2,96 [от 0,46 до 5,47]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенных отличий по остальным тестам не было (MRT: β=–0,07 [–3,15 до 3·00]; Stroop Test: β=–1,38 [–4,25 до 1,49]; TMT-B: β=–0,48 [–3,81 дo 2,85]; TMT-A: β=–0,50 [–3,45 дo 2,45]).
Результаты, аналогичные описанным выше в условно исчисленных наборах данных, наблюдались при анализе в полных случаях (приложение, стр. 16–17). Аналогичные результаты также наблюдались при контроле ключевых совпадающих переменных, первоначально использованных для разработки этой выборки (приложение, стр. 18–19). Поскольку соответствие между объективными и субъективными измерениями было непоследовательным для разных типов жестокого обращения в детстве (приложение стр. 14), мы проверили, изменяются ли ассоциации объективного или субъективного опыта жестокого обращения в детстве с когнитивными функциями в зависимости от типа жестокого обращения.
Ни участники с объективным опытом, ни участники с субъективным опытом физического насилия в детстве не показали когнитивного дефицита во всех тестах (рис. 2A, B; Приложение стр. 20). При тестировании относительного вклада объективного и субъективного опыта не наблюдалось различий в когнитивных функциях между участниками с объективным, объективным и субъективным или только субъективным опытом физического насилия в детстве и участниками, не имевшими физического насилия в детстве (рисунок 2C; Приложение С. 21).
По сравнению с участниками, не имевшими ни объективного, ни субъективного опыта жестокого обращения (без жестокого обращения), у участников с объективным опытом наблюдался когнитивный дефицит в большинстве тестов, с различиями от двух третей SD в Quick Test и WRAT до одной четверти SD в TMT-A (Quick Test: β=–9,72 [95% CI –12,47 до –6,97]; WRAT: β=–9,50 [–12,30 до –7,34]; MRT: β=–5,87 [–9,25 до –2·48]; TMT-B: β=5,72 [от 2,37 до 9,07]; TMT-A: β=4,34 [от 0,82 до 7,86]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенной разницы по критерию Stroop не было (β=–1,92 [–5,12 до 1,28]). По сравнению с участниками, не имевшими жестокого обращения, у участников с объективным и субъективным опытом наблюдался некоторый когнитивный дефицит с различиями в одну треть SD в быстром тесте и WRAT и одну пятую SD в тесте Stroop и TMT-B (Quick Test: β=–4,75 [–6,89 до –2,60]; WRAT: β=–4,57 [–6,75 до −2,40]; MRT: β=–3,19 [–5,84 до –0,54]; Тест Струпа: β=–2,58 [–5,03 до –0,14]; TMT-B: β=2,76 [от 0,12 до 5,39]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенной разницы в отношении TMT-A не выявлено (β=2,33 [–0,45 до 5,11]). Наконец, по сравнению с участниками, не имевшими жестокого обращения, у участников с субъективным опытом наблюдалось небольшое повышение некоторых когнитивных функций, с разницей в одну пятую SD по Быстрому тесту и WRAT (Быстрый тест: β=3,55 [от 1,07 до 6,02]; WRAT: β=2,96 [от 0,46 до 5,47]; рисунок 1С; Приложение стр. 15). Существенных отличий по остальным тестам не было (MRT: β=–0,07 [–3,15 до 3·00]; Stroop Test: β=–1,38 [–4,25 до 1,49]; TMT-B: β=–0,48 [–3,81 дo 2,85]; TMT-A: β=–0,50 [–3,45 дo 2,45]).
Результаты, аналогичные описанным выше в условно исчисленных наборах данных, наблюдались при анализе в полных случаях (приложение, стр. 16–17). Аналогичные результаты также наблюдались при контроле ключевых совпадающих переменных, первоначально использованных для разработки этой выборки (приложение, стр. 18–19). Поскольку соответствие между объективными и субъективными измерениями было непоследовательным для разных типов жестокого обращения в детстве (приложение стр. 14), мы проверили, изменяются ли ассоциации объективного или субъективного опыта жестокого обращения в детстве с когнитивными функциями в зависимости от типа жестокого обращения.
Ни участники с объективным опытом, ни участники с субъективным опытом физического насилия в детстве не показали когнитивного дефицита во всех тестах (рис. 2A, B; Приложение стр. 20). При тестировании относительного вклада объективного и субъективного опыта не наблюдалось различий в когнитивных функциях между участниками с объективным, объективным и субъективным или только субъективным опытом физического насилия в детстве и участниками, не имевшими физического насилия в детстве (рисунок 2C; Приложение С. 21).
Рисунок 2. Различия в баллах когнитивных тестов между исследуемыми группами, выявленные по переменным физического насилия в детстве
Ни участники с объективным опытом, ни участники с субъективным опытом сексуального насилия в детстве не показали когнитивного дефицита во всех тестах (рис. 3A, B; Приложение, стр. 22). При тестировании относительного вклада объективного и субъективного опыта не наблюдалось различий в когнитивных функциях между участниками с объективным, объективным и субъективным опытом сексуального насилия в детстве и участниками, не имевшими сексуального насилия в детстве (рисунок 3C; Приложение стр. 23).
Ни участники с объективным опытом, ни участники с субъективным опытом сексуального насилия в детстве не показали когнитивного дефицита во всех тестах (рис. 3A, B; Приложение, стр. 22). При тестировании относительного вклада объективного и субъективного опыта не наблюдалось различий в когнитивных функциях между участниками с объективным, объективным и субъективным опытом сексуального насилия в детстве и участниками, не имевшими сексуального насилия в детстве (рисунок 3C; Приложение стр. 23).
Рисунок 3. Различия в баллах когнитивных тестов между исследуемыми группами, выявленными по переменным сексуального насилия в детстве
Участники с объективным опытом пренебрежения в детстве показали, в среднем, когнитивный дефицит в большинстве тестов по сравнению с участниками, не имевшими объективного опыта пренебрежения детством, с различиями от половины SD в Quick Test и WRAT до примерно одной седьмой SD в TMT-A, и без существенных различий в тесте Струпа (рис. 4A; Приложение С. 24). Напротив, участники с субъективным опытом пренебрежения в детстве не показали каких-либо когнитивных дефицитов по сравнению с участниками без субъективного опыта пренебрежения в детстве (рисунок 4B; Приложение С. 24).
Участники с объективным опытом пренебрежения в детстве показали, в среднем, когнитивный дефицит в большинстве тестов по сравнению с участниками, не имевшими объективного опыта пренебрежения детством, с различиями от половины SD в Quick Test и WRAT до примерно одной седьмой SD в TMT-A, и без существенных различий в тесте Струпа (рис. 4A; Приложение С. 24). Напротив, участники с субъективным опытом пренебрежения в детстве не показали каких-либо когнитивных дефицитов по сравнению с участниками без субъективного опыта пренебрежения в детстве (рисунок 4B; Приложение С. 24).
Рисунок 4. Различия в баллах когнитивных тестов между исследуемыми группами определены по переменным пренебрежения в детстве
По сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у тех, кто имел только объективный опыт пренебрежения, наблюдался в среднем когнитивный дефицит в большинстве тестов, с различиями примерно в две трети SD в Quick Test и WRAT, до примерно одной трети SD в MRT и TMT-B, и без существенных различий в тесте Stroop (рис. 4C; Приложение С. 25). По сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у участников с объективным и субъективным опытом пренебрежения наблюдался некоторый когнитивный дефицит с различиями в одну треть SD в Quick Test и WRAT и одну пятую SD в MRT и TMT-B. Наконец, по сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у участников с субъективным опытом пренебрежения не наблюдалось существенных изменений в когнитивных функциях.
Как было показано в нашей предыдущей работе,14 участники с объективными и субъективными или чисто субъективными показателями жестокого обращения в детстве имели большее количество последующих фаз наблюдения с депрессией и тревогой, чем контрольная группа, в течение следующего десятилетия, но участники с объективными измерениями этого не делали (рисунок 5; Приложение, стр. 26). Мы проверили, могут ли когнитивные функции объяснить эти ассоциации. В анализах, скорректированных на баллы быстрого теста, сила вышеупомянутых ассоциаций была аналогична силе нескорректированных анализов, без существенных различий (рис. 5; Приложение, стр. 26). Те же результаты наблюдались и в отношении детской безнадзорности (приложение стр. 27).
По сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у тех, кто имел только объективный опыт пренебрежения, наблюдался в среднем когнитивный дефицит в большинстве тестов, с различиями примерно в две трети SD в Quick Test и WRAT, до примерно одной трети SD в MRT и TMT-B, и без существенных различий в тесте Stroop (рис. 4C; Приложение С. 25). По сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у участников с объективным и субъективным опытом пренебрежения наблюдался некоторый когнитивный дефицит с различиями в одну треть SD в Quick Test и WRAT и одну пятую SD в MRT и TMT-B. Наконец, по сравнению с участниками, не имевшими пренебрежения, у участников с субъективным опытом пренебрежения не наблюдалось существенных изменений в когнитивных функциях.
Как было показано в нашей предыдущей работе,14 участники с объективными и субъективными или чисто субъективными показателями жестокого обращения в детстве имели большее количество последующих фаз наблюдения с депрессией и тревогой, чем контрольная группа, в течение следующего десятилетия, но участники с объективными измерениями этого не делали (рисунок 5; Приложение, стр. 26). Мы проверили, могут ли когнитивные функции объяснить эти ассоциации. В анализах, скорректированных на баллы быстрого теста, сила вышеупомянутых ассоциаций была аналогична силе нескорректированных анализов, без существенных различий (рис. 5; Приложение, стр. 26). Те же результаты наблюдались и в отношении детской безнадзорности (приложение стр. 27).
Рисунок 5. Связи между исследуемыми группами, идентифицированными по переменным жестокого обращения в детстве, и психопатологией
Обсуждение
В этом проспективном лонгитюдном исследовании мы обнаружили, что когнитивный дефицит концентрируется у лиц с объективным опытом жестокого обращения в детстве и не наблюдается у лиц с субъективными показателями жестокого обращения. Когнитивный дефицит не объясняет связь между различными мерами жестокого обращения и последующей психопатологией. Дифференциальные связи объективного и субъективного опыта жестокого обращения с когнитивным дефицитом указывают на различия между конструктами, идентифицированными по обоим показателям [11]. Полученные результаты следует интерпретировать в контексте ограничений исследования.
Во-первых, на результаты может повлиять неправильная классификация. Поскольку объективные измерения имеют низкую чувствительность, они могли не охватить всех участников исследования с объективным опытом жестокого обращения в детстве. Таким образом, некоторые участники, у которых были только объективные показатели, были бы классифицированы как не имеющие измерения жестокого обращения в детстве. Эта неправильная классификация привела бы к искусственному снижению когнитивных функций в контрольной группе с недооценкой величины эффекта во всех сравнениях. Кроме того, некоторые участники, у которых были объективные и субъективные показатели, были бы классифицированы как имеющие субъективную оценку жестокого обращения с детьми. Поскольку участники с объективными и субъективными измерениями имели больше когнитивных дефицитов, чем участники с субъективными измерениями, эта неправильная классификация привела бы к переоценке когнитивного дефицита у участников с субъективным измерением. Другой тип неправильной классификации может возникнуть из-за сокрытия субъективного опыта жестокого обращения в детстве (например, из-за стыда или страха причинить вред или быть причиненным вредом со стороны преступника). Таким образом, некоторые участники, у которых были объективные и субъективные измерения, были бы классифицированы как имеющие объективный показатель жестокого обращения с детьми. Поскольку участники с объективными и субъективными измерениями имели аналогичные или менее серьезные когнитивные дефициты, чем те, у кого были только объективные измерения, эта неправильная классификация либо не повлияла бы на общие выводы, либо привела бы к недооценке когнитивного дефицита среди тех, кто использовал только объективное измерение. Кроме того, некоторые участники, у которых был только субъективный опыт, были бы классифицированы как не имеющие меры жестокого обращения в детстве. Поскольку участники с субъективными измерениями имели когнитивные функции, аналогичные тем, у кого не было измерения жестокого обращения в детстве, этот тип неправильной классификации не повлиял бы на общие выводы. Таким образом, ни один из этих потенциальных механизмов неправильной классификации, вероятно, не повлиял на нашу интерпретацию результатов.
Во-вторых, дизайн обсервационного исследования не позволил нам сделать вывод о причинно-следственных связях: объективный опыт плохого обращения мог вызвать когнитивный дефицит; когнитивный дефицит мог увеличить риск жестокого обращения; неизмеренные переменные могли привести к ложным ассоциациям между объективным опытом жестокого обращения и когнитивным дефицитом [3, 28].
В-третьих, когнитивная оценка, проведенная в этой когорте, не включала в себя специфическую оценку функции памяти. Участники с субъективными измерениями могли иметь нормальную или повышенную автобиографическую память, что позволило им лучше вспомнить детский опыт жестокого обращения. Результаты тестов на память умеренно коррелируют с результатами тестов на общий интеллект и исполнительные функции, подобные тем, которые измерялись в этой когорте [3].
В-четвертых, поскольку объективные меры были основаны на судебных протоколах, мы предполагаем, что все случаи жестокого обращения были достаточно серьезными, чтобы привлечь внимание суда, но у нас нет более детальных мер для дискриминации тяжести внутри группы дел. В-пятых, анализы по признаку пола не проводились, поскольку в литературе не было четких указаний на то, что тестируемые ассоциации будут отличаться у мужчин и женщин. В-шестых, люди с жизненным опытом не были вовлечены в процесс исследования или написания. Несмотря на эти ограничения, полученные результаты имеют значение для понимания связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными функциями и их объяснительной ролью в психопатологии.
Несмотря на заметные исключения [3, 29, 30, 31], большинство когнитивных и когнитивных нейробиологических исследований жестокого обращения с детьми опирались на ретроспективные отчеты во взрослом возрасте. Опора на субъективный опыт жестокого обращения в детстве, вероятно, сильно недооценила масштабы результатов когнитивной и когнитивной нейробиологии у людей с предполагаемыми и документально подтвержденными показателями жестокого обращения. Это предостерегающее наблюдение согласуется с предыдущими выводами о связи проспективных измерений жестокого обращения с детьми с когнитивным дефицитоми результатами структурной визуализации мозга в других когортах и существенно расширяет их за счет использования официальных судебных протоколов. Полученные данные свидетельствуют о том, что следует уделять больше внимания когнитивным способностям у детей с документально подтвержденной историей жестокого обращения и особенно пренебрежительного отношения, чтобы смягчить негативные последствия в образовании и трудоустройствеи снизить риск антисоциального поведения взрослых [8].
Наблюдаемые связи между жестоким обращением и когнитивным дефицитом в нашей выборке возникли из-за специфической связи между детским пренебрежением и когнитивным дефицитом и не распространялись на физическое или сексуальное насилие в детстве. В частности, из-за заметного совпадения между бедностью в семьях и безнадзорностью [32], Специфика может отражать путаницу в бедности семьи, которую следует изучить в будущих исследованиях. Поскольку распространенность пренебрежения была выше, чем распространенность физического или сексуального насилия в нашей выборке, специфичность также может отражать ограниченную статистическую мощность для выявления различий между подтипами насилия и без него. Тем не менее, групповые различия в познании, связанные с пренебрежением, также были больше, чем те, которые связаны с физическим или сексуальным насилием. Специфика этих ассоциаций согласуется с предыдущими работами, подчеркивающими различие между жестоким обращением и пренебрежением.33Гетерогенность измерений в предыдущих исследованиях когнитивной и когнитивной нейробиологии (т.е. смесь исследований, основанных на физическом насилии в детстве, сексуальном насилии и пренебрежении) может препятствовать воспроизведению полученных результатов.
Когнитивный дефицит и психопатология связаны с различными показателями плохого обращения (т.е. объективными и субъективными показателями, соответственно), что позволяет предположить, что пути риска для этих двух исходов, по крайней мере частично, разделены. В нашем анализе когнитивный дефицит не объяснял связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией. Это согласуется с данными о том, что познание и психопатология демонстрируют лишь небольшую корреляцию в популяционных исследованиях (r приблизительно 0,2) [34], что познание и психопатология проявляются как независимые конструкты в структурных моделях [35], и что методы лечения, которые эффективны в уменьшении психопатологических симптомов, могут не улучшать когнитивные функции [36, 37].
Таким образом, психопатология, которая в большей степени связана с субъективным опытом жестокого обращения в детстве, вряд ли возникнет из-за когнитивного дефицита. Вместо этого, лучшее понимание особенностей субъективного опыта, таких как индивидуальные оценки, автобиографические воспоминания и схемы, может обеспечить новые мишени для эффективного лечения [11].
Участники
AD участвовал в концептуализации, формальном анализе, исследовании, методологии, управлении проектом, визуализации, написании первоначального проекта, а также рецензировании и редактировании рукописи. CSW участвовал в концептуализации, курировании данных, привлечении финансирования, исследовании, методологии, управлении проектом, а также рецензировании и редактировании рукописи. AD и CSW Они имеют непосредственный доступ к основным данным, представленным в рукописи, и верифицируют их, несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных, а также несут окончательную ответственность за решение о подаче рукописи для публикации.
Обмен данными
Данные, представленные в настоящей статье, не являются общедоступными, поскольку они содержат чрезвычайно чувствительную информацию, которая может поставить под угрозу неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность участников исследования. Мы не можем предоставить данные этого проекта на индивидуальном уровне, потому что наше соглашение о конфиденциальности с участниками этого исследования исключает это.
Декларация интересов
Мы заявляем об отсутствии конкурирующих интересов.
Подтверждения
This research was supported in part by grants from the National Institute of Justice (86-IJ-CX-00333), the National Institute of Mental Health (MH49467 and MH58386), the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (HD40774), the National Institute on Aging (AG058683), and the Doris Duke Charitable Foundation to CSW. The opinions, findings, and conclusions or recommendations expressed are those of the authors and do not necessarily reflect those of the US Department of Justice or agencies of the US National Institutes of Health. AD received funding from the National Institute for Health and Care Research (NIHR) Biomedical Research Centre at South London and Maudsley National Health Service (NHS) Foundation Trust and King's College London (NIHR203318) and is supported by Medical Research Council grant P005918. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the NHS, the NIHR, or the UK Department of Health and Social Care.
References
1. Perez CM Widom CS Childhood victimization and long-term intellectual and academic outcomes.Child Abuse Negl. 1994; 18: 617-633View in Article Scopus (314)PubMedCrossrefGoogle Scholar
2. Masson M Bussières E-L East-Richard C R-Mercier A Cellard C Neuropsychological profile of children, adolescents and adults experiencing maltreatment: a meta-analysis.Clin Neuropsychol. 2015; 29: 573-594View in Article Scopus (8)PubMedCrossrefGoogle Scholar
3. Danese A Moffitt TE Arseneault L et al.The origins of cognitive deficits in victimized children: implications for neuroscientists and clinicians.Am J Psychiatry. 2017; 174: 349-361View in Article Scopus (122)PubMedCrossrefGoogle Scholar
4. Rock PL Roiser JP Riedel WJ Blackwell AD Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis.Psychol Med. 2014; 44: 2029-2040View in Article Scopus (1345)PubMedCrossrefGoogle Scholar
5. Scott JC Matt GE Wrocklage KM et al.A quantitative meta-analysis of neurocognitive functioning in posttraumatic stress disorder.Psychol Bull. 2015; 141: 105-140View in Article Scopus (378)PubMedCrossrefGoogle Scholar
6. Kahn RS On the origins of schizophrenia.Am J Psychiatry. 2020; 177: 291-297View in Article Scopus (46)PubMedCrossrefGoogle Scholar
7. Jaffee SR Ambler A Merrick M et al.Childhood maltreatment predicts poor economic and educational outcomes in the transition to adulthood.Am J Public Health. 2018; 108: 1142-1147View in Article Scopus (71)PubMedCrossrefGoogle Scholar
8. Nikulina V Widom CSHigher levels of intelligence and executive functioning protect maltreated children against adult arrests: a prospective study.Child Maltreat. 2019; 24: 3-16View in Article Scopus (11)CrossrefGoogle Scholar
9. Shonkoff JP Boyce WT McEwen BS Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention.JAMA. 2009; 301: 2252-2259View in Article Scopus (1789)PubMed Crossref Google Scholar
10. Danese A McEwen BS Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease.Physiol Behav. 2012; 106: 29-39View in Article Scopus (1422)PubMedCrossrefGoogle Scholar
11. Danese A Annual Research Review: rethinking childhood trauma—new research directions for measurement, study design and analytical strategies.J Child Psychol Psychiatry. 2020; 61: 236-250View in Article Scopus (99)PubMedCrossrefGoogle Scholar
12. Baldwin JR Reuben A Newbury JB Danese A Agreement between prospective and retrospective measures of childhood maltreatment: a systematic review and meta-analysis.JAMA Psychiatry. 2019; 76: 584-593View in Article Scopus (663)PubMedCrossrefGoogle Scholar
13. Danese A Widom CS Objective and subjective experiences of child maltreatment and their relationships with psychopathology.Nat Hum Behav. 2020; 4: 811-818View in Article Scopus (224)PubMedCrossrefGoogle Scholar
14. Danese A Widom CS Associations between objective and subjective experiences of childhood maltreatment and the course of emotional disorders in adulthood. JAMA Psychiatry. 2023; 80: 1009-1016 View in Article Scopus (24) PubMed Crossref Google Scholar
15. Baldwin JR Coleman O Francis ER Danese A Prospective and retrospective measures of child maltreatment and their association with psychopathology: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2024; (published online May 1.) https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.0818 View in Article Scopus (0)Crossref Google Scholar
16. Widom CS The cycle of violence.Science. 1989; 244: 160-166View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
17. Ammons RB Ammons CH The Quick Test (QT): provisional manual.Psychol Rep. 1962; 11: 111-161View in Article CrossrefGoogle Scholar
18. Zagar RJ Kovach JW Busch KG et al.Ammons Quick Test validity among randomly selected referrals.Psychol Rep. 2013; 113: 823-854View in Article Scopus (15)PubMedCrossrefGoogle Scholar
19. Jastak S Wilkinson G Wide Range Achievement Test-Revised: administration manual.Jastak Associates, Wilmington, DE1984View in Article Google Scholar
20. Wechsler D WAIS–III administration and scoring manual.Psychological Corporation, San Antonio, TX1997View in Article Google Scholar
21. Strauss E Sherman EMS Spreen O A compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. 3rd edn. Oxford University Press, New York, NY2006 View in Article Google Scholar
22. Golden C Stroop Color and Word Test: a manual for clinical and experimental uses. Stoelting Co, Chicago, IL1978 View in Article Google Scholar
23. Reitan RM Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958; 8: 271-276 View in Article Crossref Google Scholar
24. Radloff LS The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population.Appl Psychol Meas. 1977; 1: 385-401 View in Article Crossref Google Scholar
25. Beck AT Epstein N Brown G Steer RA An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol. 1988; 56: 893-897 View in Article PubMed Crossref Google Scholar
26. Pearce N Analysis of matched case-control studies. BMJ. 2016; 352: i969 View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
27. Altman DG Bland JM Interaction revisited: the difference between two estimates.BMJ. 2003; 326: 219View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
28. Fisher JH Widom CS Child maltreatment and cognitive and academic functioning in two generations.Child Abuse Negl. 2021; 115105011 View in Article Scopus (5)CrossrefGoogle Scholar
29. Sonuga-Barke EJS Kennedy M Kumsta R et al. Child-to-adult neurodevelopmental and mental health trajectories after early life deprivation: the young adult follow-up of the longitudinal English and Romanian Adoptees study. Lancet. 2017; 389: 1539-1548 View in Article Scopus (233)PubMedSummaryFull TextFull Text PDFGoogle Scholar
30. Humphreys KL King LS Guyon-Harris KL et al.Foster care leads to sustained cognitive gains following severe early deprivation.Proc Natl Acad Sci USA. 2022; 119e2119318119 View in Article Scopus (14)CrossrefGoogle Scholar
31. Gehred MZ Knodt AR Ambler A et al.Long-term neural embedding of childhood adversity in a population-representative birth cohort followed for 5 decades.Biol Psychiatry. 2021; 90: 182-193View in Article Scopus (39)PubMed Summary Full Text Full Text PDFGoogle Scholar
32. Drake B Pandey S Understanding the relationship between neighborhood poverty and specific types of child maltreatment. Child Abuse Negl. 1996; 20: 1003-1018View in Article Scopus (444)PubMedCrossrefGoogle Scholar
33. Berman IS McLaughlin KA Tottenham N et al.Measuring early life adversity: a dimensional approach.Dev Psychopathol. 2022; 34: 499-511View in Article Scopus (36)PubMedCrossrefGoogle Scholar
34. Caspi A Houts RM Belsky DW et al.The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?.Clin Psychol Sci. 2014; 2: 119-137View in Article Scopus (1660)PubMedCrossrefGoogle Scholar
35. Rotstein A Fund S Levine SZ Reichenberg A Goldenberg J Is cognition integral to psychopathology? A population-based cohort study.Psychol Med. 2023; 53: 7350-7357 View in Article Scopus (1)CrossrefGoogle Scholar
36. Kahn RS Keefe RSE Schizophrenia is a cognitive illness: time for a change in focus.JAMA Psychiatry. 2013; 70: 1107-1112View in Article Scopus (626)PubMed CrossrefGoogle Scholar
37. Semkovska M Quinlivan L O'Grady T et al.Cognitive function following a major depressive episode: a systematic review and meta-analysis.Lancet Psychiatry. 2019; 6: 851-861View in Article Scopus (330)PubMedSummaryFull TextFull Text PDFGoogle Scholar
Article info
Publication history
Published: September 2024
Identification
DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00224-4
Обсуждение
В этом проспективном лонгитюдном исследовании мы обнаружили, что когнитивный дефицит концентрируется у лиц с объективным опытом жестокого обращения в детстве и не наблюдается у лиц с субъективными показателями жестокого обращения. Когнитивный дефицит не объясняет связь между различными мерами жестокого обращения и последующей психопатологией. Дифференциальные связи объективного и субъективного опыта жестокого обращения с когнитивным дефицитом указывают на различия между конструктами, идентифицированными по обоим показателям [11]. Полученные результаты следует интерпретировать в контексте ограничений исследования.
Во-первых, на результаты может повлиять неправильная классификация. Поскольку объективные измерения имеют низкую чувствительность, они могли не охватить всех участников исследования с объективным опытом жестокого обращения в детстве. Таким образом, некоторые участники, у которых были только объективные показатели, были бы классифицированы как не имеющие измерения жестокого обращения в детстве. Эта неправильная классификация привела бы к искусственному снижению когнитивных функций в контрольной группе с недооценкой величины эффекта во всех сравнениях. Кроме того, некоторые участники, у которых были объективные и субъективные показатели, были бы классифицированы как имеющие субъективную оценку жестокого обращения с детьми. Поскольку участники с объективными и субъективными измерениями имели больше когнитивных дефицитов, чем участники с субъективными измерениями, эта неправильная классификация привела бы к переоценке когнитивного дефицита у участников с субъективным измерением. Другой тип неправильной классификации может возникнуть из-за сокрытия субъективного опыта жестокого обращения в детстве (например, из-за стыда или страха причинить вред или быть причиненным вредом со стороны преступника). Таким образом, некоторые участники, у которых были объективные и субъективные измерения, были бы классифицированы как имеющие объективный показатель жестокого обращения с детьми. Поскольку участники с объективными и субъективными измерениями имели аналогичные или менее серьезные когнитивные дефициты, чем те, у кого были только объективные измерения, эта неправильная классификация либо не повлияла бы на общие выводы, либо привела бы к недооценке когнитивного дефицита среди тех, кто использовал только объективное измерение. Кроме того, некоторые участники, у которых был только субъективный опыт, были бы классифицированы как не имеющие меры жестокого обращения в детстве. Поскольку участники с субъективными измерениями имели когнитивные функции, аналогичные тем, у кого не было измерения жестокого обращения в детстве, этот тип неправильной классификации не повлиял бы на общие выводы. Таким образом, ни один из этих потенциальных механизмов неправильной классификации, вероятно, не повлиял на нашу интерпретацию результатов.
Во-вторых, дизайн обсервационного исследования не позволил нам сделать вывод о причинно-следственных связях: объективный опыт плохого обращения мог вызвать когнитивный дефицит; когнитивный дефицит мог увеличить риск жестокого обращения; неизмеренные переменные могли привести к ложным ассоциациям между объективным опытом жестокого обращения и когнитивным дефицитом [3, 28].
В-третьих, когнитивная оценка, проведенная в этой когорте, не включала в себя специфическую оценку функции памяти. Участники с субъективными измерениями могли иметь нормальную или повышенную автобиографическую память, что позволило им лучше вспомнить детский опыт жестокого обращения. Результаты тестов на память умеренно коррелируют с результатами тестов на общий интеллект и исполнительные функции, подобные тем, которые измерялись в этой когорте [3].
В-четвертых, поскольку объективные меры были основаны на судебных протоколах, мы предполагаем, что все случаи жестокого обращения были достаточно серьезными, чтобы привлечь внимание суда, но у нас нет более детальных мер для дискриминации тяжести внутри группы дел. В-пятых, анализы по признаку пола не проводились, поскольку в литературе не было четких указаний на то, что тестируемые ассоциации будут отличаться у мужчин и женщин. В-шестых, люди с жизненным опытом не были вовлечены в процесс исследования или написания. Несмотря на эти ограничения, полученные результаты имеют значение для понимания связи между жестоким обращением в детстве и когнитивными функциями и их объяснительной ролью в психопатологии.
Несмотря на заметные исключения [3, 29, 30, 31], большинство когнитивных и когнитивных нейробиологических исследований жестокого обращения с детьми опирались на ретроспективные отчеты во взрослом возрасте. Опора на субъективный опыт жестокого обращения в детстве, вероятно, сильно недооценила масштабы результатов когнитивной и когнитивной нейробиологии у людей с предполагаемыми и документально подтвержденными показателями жестокого обращения. Это предостерегающее наблюдение согласуется с предыдущими выводами о связи проспективных измерений жестокого обращения с детьми с когнитивным дефицитоми результатами структурной визуализации мозга в других когортах и существенно расширяет их за счет использования официальных судебных протоколов. Полученные данные свидетельствуют о том, что следует уделять больше внимания когнитивным способностям у детей с документально подтвержденной историей жестокого обращения и особенно пренебрежительного отношения, чтобы смягчить негативные последствия в образовании и трудоустройствеи снизить риск антисоциального поведения взрослых [8].
Наблюдаемые связи между жестоким обращением и когнитивным дефицитом в нашей выборке возникли из-за специфической связи между детским пренебрежением и когнитивным дефицитом и не распространялись на физическое или сексуальное насилие в детстве. В частности, из-за заметного совпадения между бедностью в семьях и безнадзорностью [32], Специфика может отражать путаницу в бедности семьи, которую следует изучить в будущих исследованиях. Поскольку распространенность пренебрежения была выше, чем распространенность физического или сексуального насилия в нашей выборке, специфичность также может отражать ограниченную статистическую мощность для выявления различий между подтипами насилия и без него. Тем не менее, групповые различия в познании, связанные с пренебрежением, также были больше, чем те, которые связаны с физическим или сексуальным насилием. Специфика этих ассоциаций согласуется с предыдущими работами, подчеркивающими различие между жестоким обращением и пренебрежением.33Гетерогенность измерений в предыдущих исследованиях когнитивной и когнитивной нейробиологии (т.е. смесь исследований, основанных на физическом насилии в детстве, сексуальном насилии и пренебрежении) может препятствовать воспроизведению полученных результатов.
Когнитивный дефицит и психопатология связаны с различными показателями плохого обращения (т.е. объективными и субъективными показателями, соответственно), что позволяет предположить, что пути риска для этих двух исходов, по крайней мере частично, разделены. В нашем анализе когнитивный дефицит не объяснял связи между различными показателями жестокого обращения и последующей психопатологией. Это согласуется с данными о том, что познание и психопатология демонстрируют лишь небольшую корреляцию в популяционных исследованиях (r приблизительно 0,2) [34], что познание и психопатология проявляются как независимые конструкты в структурных моделях [35], и что методы лечения, которые эффективны в уменьшении психопатологических симптомов, могут не улучшать когнитивные функции [36, 37].
Таким образом, психопатология, которая в большей степени связана с субъективным опытом жестокого обращения в детстве, вряд ли возникнет из-за когнитивного дефицита. Вместо этого, лучшее понимание особенностей субъективного опыта, таких как индивидуальные оценки, автобиографические воспоминания и схемы, может обеспечить новые мишени для эффективного лечения [11].
Участники
AD участвовал в концептуализации, формальном анализе, исследовании, методологии, управлении проектом, визуализации, написании первоначального проекта, а также рецензировании и редактировании рукописи. CSW участвовал в концептуализации, курировании данных, привлечении финансирования, исследовании, методологии, управлении проектом, а также рецензировании и редактировании рукописи. AD и CSW Они имеют непосредственный доступ к основным данным, представленным в рукописи, и верифицируют их, несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных, а также несут окончательную ответственность за решение о подаче рукописи для публикации.
Обмен данными
Данные, представленные в настоящей статье, не являются общедоступными, поскольку они содержат чрезвычайно чувствительную информацию, которая может поставить под угрозу неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность участников исследования. Мы не можем предоставить данные этого проекта на индивидуальном уровне, потому что наше соглашение о конфиденциальности с участниками этого исследования исключает это.
Декларация интересов
Мы заявляем об отсутствии конкурирующих интересов.
Подтверждения
This research was supported in part by grants from the National Institute of Justice (86-IJ-CX-00333), the National Institute of Mental Health (MH49467 and MH58386), the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (HD40774), the National Institute on Aging (AG058683), and the Doris Duke Charitable Foundation to CSW. The opinions, findings, and conclusions or recommendations expressed are those of the authors and do not necessarily reflect those of the US Department of Justice or agencies of the US National Institutes of Health. AD received funding from the National Institute for Health and Care Research (NIHR) Biomedical Research Centre at South London and Maudsley National Health Service (NHS) Foundation Trust and King's College London (NIHR203318) and is supported by Medical Research Council grant P005918. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the NHS, the NIHR, or the UK Department of Health and Social Care.
References
1. Perez CM Widom CS Childhood victimization and long-term intellectual and academic outcomes.Child Abuse Negl. 1994; 18: 617-633View in Article Scopus (314)PubMedCrossrefGoogle Scholar
2. Masson M Bussières E-L East-Richard C R-Mercier A Cellard C Neuropsychological profile of children, adolescents and adults experiencing maltreatment: a meta-analysis.Clin Neuropsychol. 2015; 29: 573-594View in Article Scopus (8)PubMedCrossrefGoogle Scholar
3. Danese A Moffitt TE Arseneault L et al.The origins of cognitive deficits in victimized children: implications for neuroscientists and clinicians.Am J Psychiatry. 2017; 174: 349-361View in Article Scopus (122)PubMedCrossrefGoogle Scholar
4. Rock PL Roiser JP Riedel WJ Blackwell AD Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis.Psychol Med. 2014; 44: 2029-2040View in Article Scopus (1345)PubMedCrossrefGoogle Scholar
5. Scott JC Matt GE Wrocklage KM et al.A quantitative meta-analysis of neurocognitive functioning in posttraumatic stress disorder.Psychol Bull. 2015; 141: 105-140View in Article Scopus (378)PubMedCrossrefGoogle Scholar
6. Kahn RS On the origins of schizophrenia.Am J Psychiatry. 2020; 177: 291-297View in Article Scopus (46)PubMedCrossrefGoogle Scholar
7. Jaffee SR Ambler A Merrick M et al.Childhood maltreatment predicts poor economic and educational outcomes in the transition to adulthood.Am J Public Health. 2018; 108: 1142-1147View in Article Scopus (71)PubMedCrossrefGoogle Scholar
8. Nikulina V Widom CSHigher levels of intelligence and executive functioning protect maltreated children against adult arrests: a prospective study.Child Maltreat. 2019; 24: 3-16View in Article Scopus (11)CrossrefGoogle Scholar
9. Shonkoff JP Boyce WT McEwen BS Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention.JAMA. 2009; 301: 2252-2259View in Article Scopus (1789)PubMed Crossref Google Scholar
10. Danese A McEwen BS Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease.Physiol Behav. 2012; 106: 29-39View in Article Scopus (1422)PubMedCrossrefGoogle Scholar
11. Danese A Annual Research Review: rethinking childhood trauma—new research directions for measurement, study design and analytical strategies.J Child Psychol Psychiatry. 2020; 61: 236-250View in Article Scopus (99)PubMedCrossrefGoogle Scholar
12. Baldwin JR Reuben A Newbury JB Danese A Agreement between prospective and retrospective measures of childhood maltreatment: a systematic review and meta-analysis.JAMA Psychiatry. 2019; 76: 584-593View in Article Scopus (663)PubMedCrossrefGoogle Scholar
13. Danese A Widom CS Objective and subjective experiences of child maltreatment and their relationships with psychopathology.Nat Hum Behav. 2020; 4: 811-818View in Article Scopus (224)PubMedCrossrefGoogle Scholar
14. Danese A Widom CS Associations between objective and subjective experiences of childhood maltreatment and the course of emotional disorders in adulthood. JAMA Psychiatry. 2023; 80: 1009-1016 View in Article Scopus (24) PubMed Crossref Google Scholar
15. Baldwin JR Coleman O Francis ER Danese A Prospective and retrospective measures of child maltreatment and their association with psychopathology: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2024; (published online May 1.) https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.0818 View in Article Scopus (0)Crossref Google Scholar
16. Widom CS The cycle of violence.Science. 1989; 244: 160-166View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
17. Ammons RB Ammons CH The Quick Test (QT): provisional manual.Psychol Rep. 1962; 11: 111-161View in Article CrossrefGoogle Scholar
18. Zagar RJ Kovach JW Busch KG et al.Ammons Quick Test validity among randomly selected referrals.Psychol Rep. 2013; 113: 823-854View in Article Scopus (15)PubMedCrossrefGoogle Scholar
19. Jastak S Wilkinson G Wide Range Achievement Test-Revised: administration manual.Jastak Associates, Wilmington, DE1984View in Article Google Scholar
20. Wechsler D WAIS–III administration and scoring manual.Psychological Corporation, San Antonio, TX1997View in Article Google Scholar
21. Strauss E Sherman EMS Spreen O A compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. 3rd edn. Oxford University Press, New York, NY2006 View in Article Google Scholar
22. Golden C Stroop Color and Word Test: a manual for clinical and experimental uses. Stoelting Co, Chicago, IL1978 View in Article Google Scholar
23. Reitan RM Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958; 8: 271-276 View in Article Crossref Google Scholar
24. Radloff LS The CES-D Scale: a self-report depression scale for research in the general population.Appl Psychol Meas. 1977; 1: 385-401 View in Article Crossref Google Scholar
25. Beck AT Epstein N Brown G Steer RA An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol. 1988; 56: 893-897 View in Article PubMed Crossref Google Scholar
26. Pearce N Analysis of matched case-control studies. BMJ. 2016; 352: i969 View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
27. Altman DG Bland JM Interaction revisited: the difference between two estimates.BMJ. 2003; 326: 219View in Article PubMedCrossrefGoogle Scholar
28. Fisher JH Widom CS Child maltreatment and cognitive and academic functioning in two generations.Child Abuse Negl. 2021; 115105011 View in Article Scopus (5)CrossrefGoogle Scholar
29. Sonuga-Barke EJS Kennedy M Kumsta R et al. Child-to-adult neurodevelopmental and mental health trajectories after early life deprivation: the young adult follow-up of the longitudinal English and Romanian Adoptees study. Lancet. 2017; 389: 1539-1548 View in Article Scopus (233)PubMedSummaryFull TextFull Text PDFGoogle Scholar
30. Humphreys KL King LS Guyon-Harris KL et al.Foster care leads to sustained cognitive gains following severe early deprivation.Proc Natl Acad Sci USA. 2022; 119e2119318119 View in Article Scopus (14)CrossrefGoogle Scholar
31. Gehred MZ Knodt AR Ambler A et al.Long-term neural embedding of childhood adversity in a population-representative birth cohort followed for 5 decades.Biol Psychiatry. 2021; 90: 182-193View in Article Scopus (39)PubMed Summary Full Text Full Text PDFGoogle Scholar
32. Drake B Pandey S Understanding the relationship between neighborhood poverty and specific types of child maltreatment. Child Abuse Negl. 1996; 20: 1003-1018View in Article Scopus (444)PubMedCrossrefGoogle Scholar
33. Berman IS McLaughlin KA Tottenham N et al.Measuring early life adversity: a dimensional approach.Dev Psychopathol. 2022; 34: 499-511View in Article Scopus (36)PubMedCrossrefGoogle Scholar
34. Caspi A Houts RM Belsky DW et al.The p factor: one general psychopathology factor in the structure of psychiatric disorders?.Clin Psychol Sci. 2014; 2: 119-137View in Article Scopus (1660)PubMedCrossrefGoogle Scholar
35. Rotstein A Fund S Levine SZ Reichenberg A Goldenberg J Is cognition integral to psychopathology? A population-based cohort study.Psychol Med. 2023; 53: 7350-7357 View in Article Scopus (1)CrossrefGoogle Scholar
36. Kahn RS Keefe RSE Schizophrenia is a cognitive illness: time for a change in focus.JAMA Psychiatry. 2013; 70: 1107-1112View in Article Scopus (626)PubMed CrossrefGoogle Scholar
37. Semkovska M Quinlivan L O'Grady T et al.Cognitive function following a major depressive episode: a systematic review and meta-analysis.Lancet Psychiatry. 2019; 6: 851-861View in Article Scopus (330)PubMedSummaryFull TextFull Text PDFGoogle Scholar
Article info
Publication history
Published: September 2024
Identification
DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00224-4
