Аббревиатуры:
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
СМЖ – спинномозговая жидкость
AI – artificial intelligence – искусственный интеллект
CPS-NAID – Chronic Pain Scale for Nonverbal Adults with Intellectual Disability – Шкала хронической боли для невербальных взрослых с умственной отсталостью
CSF – cerebrospinal fluid – спинномозговая жидкость
CT – computed tomography – компьютерная томография
FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – лицо, ноги, активность, плач, утешение
ID – intellectual disability – умственная отсталость
IQ – intelligence quotient test – тест коэффициента интеллекта
MRI – magnetic resonance imaging – магнитно-резонансная томография
NCAPC – Non-Communicating Adults Pain Checklist – Контрольный список боли для не общающихся взрослых
NCCPC – Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Контрольный список несообщающейся детской боли
PBC – Pain Behavior Checklist – Контрольный список болевого поведения
PPP – Pediatric Pain Profile – Профиль боли у детей
PV – postoperative version – послеоперационная версия
r-FLACC – Revised Faces Legs Activity Cry Consolability Scale – пересмотренная шкала утешения «Лица, ноги», «Крик»
STOP-ID! Self-reporting Tool on Pain in People with Intellectual Disability – Инструмент самоотчетности о боли у людей с умственной отсталостью
SWS – Smart Wearable Shirts – Умные носимые рубашки
TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation – чрескожная электрическая стимуляция нервов
UPAT – Universal Pain Assessment Tool – Универсальный инструмент оценки боли
VR – Virtual reality – Виртуальная реальность

Абстракт
Этот обзор состоит из двух частей; в первой части обсуждается умственная отсталость (ID – intellectual disability) в целом, а во второй части рассматривается боль, связанная с умственной отсталостью, а также проблемы и практические советы по лечению боли, связанной с ID. Умственная отсталость характеризуется дефицитом общих умственных способностей, таких как рассуждение, решение проблем, планирование, абстрактное мышление, суждение, академическое обучение и обучение на опыте. ID – это расстройство, не имеющее определенной причины, но имеющее множество факторов риска, включая генетические, медицинские и приобретенные. Уязвимые группы населения, такие как люди с умственной отсталостью, могут испытывать больше боли, чем население в целом, из-за дополнительных сопутствующих заболеваний и вторичных состояний или, по крайней мере, с той же частотой боли, что и в общей популяции. Боль у пациентов с ID остается в значительной степени нераспознанной и нелеченной из-за барьеров для вербального и невербального общения.
Важно выявлять пациентов из группы риска, чтобы своевременно предотвращать или минимизировать эти факторы риска. Поскольку боль является многофакторной, таким образом, мультимодальный подход с использованием как фармакотерапии, так и нефармакологического лечения часто является наиболее полезным. Родители и опекуны должны быть ориентированы на это расстройство, получать адекватную подготовку и образование и активно участвовать в программе лечения. Была проделана значительная работа по созданию новых инструментов оценки боли для улучшения практики боли для людей с ID, включая нейровизуализацию и электрофизиологические исследования. Последние достижения в области технологических вмешательств, таких как виртуальная реальность и искусственный интеллект, быстро растут, чтобы помочь пациентам с ID получить многообещающие результаты для развития навыков преодоления боли с эффективным уменьшением боли и тревоги. Таким образом, в этом повествовательном обзоре освещаются различные аспекты, касающиеся текущего состояния боли, связанной с умственной отсталостью, с большим акцентом на последние данные для оценки и лечения боли среди групп населения с умственной отсталостью.


Ключевые моменты резюме

Зачем проводить это исследование?
Осветить текущее состояние, распространенность и факторы риска болезненных состояний, связанных с умственной отсталостью.
Изменить неправильные убеждения о том, что пациенты с умственной отсталостью не могут распознавать, понимать или даже испытывать боль, как сопоставимые нормальные популяции.
Выявить проблемы оценки боли и практические советы по лечению боли у пациентов с умственной отсталостью.
Сосредоточить внимание на последних фактических данных по оценке и лечению боли среди групп населения с умственной отсталостью с уделением большего внимания использованию новых технологических инструментов.

Что было извлечено из исследования?
Боль при умственной отсталости связана со значительными функциональными и психологическими последствиями и получает все большее признание как инвалидность сама по себе.
Количественное сенсорное тестирование и предыдущие отчеты показали, что люди с умственной отсталостью испытывали боль, аналогичную или даже большую, чем сопоставимые нормальные популяции, с различными реакциями на боль в зависимости от типа и степени инвалидности.
Обнадеживающие данные свидетельствуют о включении новых инструментов для оценки и лечения боли, которые могут помочь в преодолении коммуникативных барьеров у людей с умственной отсталостью.
Необходимы дополнительные исследования, посвященные текущим проблемам и активной трансляции знаний, а также новым идеям для будущего внимания.

Введение
Задержка развития – это расстройство, связанное со значительными ограничениями интеллектуального функционирования и адаптивного поведения. В настоящее время его широко называют умственной отсталостью (ID). Умственная отсталость определяется как расстройство развития нервной системы, которое проявляется в период развития и влияет на интеллектуальные способности человека (например, абстрактное мышление, язык, память) и адаптивное функционирование (например, общение, самостоятельная жизнь) [1, 2]. Задержка развития включает в себя крупную или мелкую моторику, речь и язык, познание, личностно-социальную и повседневную деятельность [3, 4]. Частота расстройств детской инвалидности варьируется в зависимости от разных исследований. Она колеблется от 5% до 10%. Большинство из этих расстройств уменьшается, в то время как состояние сохраняется примерно у 1% взрослых [1].
Обезболивание у людей с ИД, важной категорией наиболее уязвимой группы, является важной проблемой здравоохранения. Соответственно, Международная ассоциация по изучению боли (IASP – International Association for the Study of Pain) пересмотрела определение боли как «неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с фактическим или потенциальным повреждением тканей или напоминающего то, что связано с ним» [5]. Следовательно, это также относится к детям с ограниченными возможностями, которые не могут выразить свой болевой опыт.
Жизнь с острой или хронической болью, связанной с ИД, является настоящим испытанием [6]. В 2018 году Апелляционный суд США по федеральному округу признал, что «боли достаточно» для того, чтобы ветеран имел право на компенсацию по инвалидности, даже если заявитель не может установить основную причину своей боли. Сопутствующее бремя хронической боли, такое как функциональные, личные и социальные последствия, должно быть достаточным для того, чтобы соответствовать определению инвалидности в соответствии с любой из правовых схем инвалидности [7, 8].
Клинические отчеты и сенсорное тестирование показали, что люди с ID испытывали боль, аналогичную сопоставимым нормальным популяциям, с различными реакциями на боль в зависимости от типа и степени инвалидности. Более того, несколько методов визуализации, эндокринных реакций и вызванных мозгом потенциалов, зарегистрированных во время вредных событий, показали, что люди с умственной отсталостью показали повышенные реакции по сравнению с контрольной группой [9, 10].
Поскольку боль является многомерным и субъективным опытом, принимая во внимание признание сложности восприятия боли, все эти проблемы затрудняют переживание и выражение боли людьми с умственной отсталостью. Таким образом, боль, связанная с ID, часто недооценивается и плохо контролируется [6].
Эта обзорная статья направлена на то, чтобы дать широкое описание умственной отсталости и проблем оценки и лечения боли у лиц с умственной отсталостью на основе фактических данных, в дополнение к изучению обновленных и новейших инструментов для оценки и лечения боли при умственной отсталости.

Методология
Этот обзор состоит из двух частей; первая часть посвящена умственной отсталости (ID) в целом, такой как распространенность, факторы риска, причины, диагностика и возможное лечение, в то время как вторая часть охватывает боль, связанную с умственной отсталостью, а также источники, типы и проблемы при оценке и лечении боли при наличии коммуникативных барьеров и, наконец, практические советы по управлению болью, связанной с (ID).
Был проведен компьютерный поиск литературы из баз данных PubMed, Scopus, MEDLINE, Web of Science и EMBASE. Также была проведена ручная проверка ссылок с соответствующих сайтов, и были добавлены дополнительные ссылки. Стратегия поиска включала статьи, которые были опубликованы с января 2010 года по март 2023 года. Для поиска использовались ранее упомянутые ключевые слова. Были включены статьи, которые соответствовали критериям включения, такие как статьи, опубликованные на английском языке, относящиеся к этому состоянию, в которых была представлена информация о боли при ID и с участием как педиатрических, так и взрослых пациентов. Стратегия поиска включала обсервационные, поперечные, когортные, случай-контроль, лонгитюдные исследования, систематические обзоры и метаанализы. Критерии исключения включали статьи не на английском языке, невозможность получить полные статьи, отчеты о случаях, редакционные статьи или мнения экспертов. Отобранные статьи были проверены двумя независимыми рецензентами с использованием одного и того же метода оценки. Окончательная стратегия рецензирования результатов поиска литературы в общей сложности [41] статей, включенных в этот обзор (рис. 1) [11]. Эта статья основана на ранее проведенных исследованиях и не содержит каких-либо новых исследований с участием людей или животных, выполненных кем-либо из авторов.


Умственная отсталость
Умственная отсталость включает в себя проблемы с общими умственными способностями, которые влияют как на интеллектуальное функционирование (например, обучение и рассуждение), так и на адаптивное функционирование (повседневная деятельность, такая как общение и независимая жизнь) [1]. Расстройства детской инвалидности колеблются от 5% до 10%. Большинство из этих расстройств улучшаются, и состояние сохраняется примерно у 1% взрослых [6], в то время как распространенность детей с глубокой умственной и множественной инвалидностью, по оценкам, составляет от 0,4% до 1,3% [12].
Причины умственной отсталости неоднородны; Причина может быть врожденной или экологической. К врожденным причинам относятся генетические (например, синдром ломкой Х-хромосомии, трисомия 21), воздействие тератогенов внутриутробно, врожденный гипотиреоз, инфекции (например, токсоплазмоз, краснуха), перинатальная гипоксия или травма [13]. К приобретенным причинам относятся инфекции ЦНС (например, вирусный энцефалит, менингит), злокачественные новообразования (например, нейробластомы), черепно-мозговые травмы, токсины (например, свинец, ртуть) или недоедание [14]. По данным Американской ассоциации по нарушениям интеллекта и развития, ID характеризуется значительными ограничениями в интеллектуальном функционировании (рассуждение, обучение и решение проблем) и адаптивном поведении (концептуальные, социальные и практические навыки), которые возникают в возрасте до 18 лет [15]. Клинический диагноз ID включает подробный анамнез, такой как семейный анамнез, антенатальный анамнез, анамнез рождения, неонатальный анамнез и постнатальный анамнез;

Рисунок 1. Блок-схема включенных исследований (PRISMA, 2009) [11] физикальное обследование включает параметры роста и обследование всего тела с
головы до ног (например, черепа, лица, позвоночника, рук и ног); и систематическое обследование включает неврологическое, сердечно-сосудистое, брюшное и грудное обследование. Кроме того, важно оценить интеллектуальные функции и адаптивное поведение, такие как тест коэффициента интеллекта (IQ – intelligence quotient test) [16].


Причины умственной отсталости
Клинические проявления
Диагноз
Диагноз умственной отсталости может быть подтвержден следующими тремя критериями: во-первых, дефицит интеллектуальных функций, таких как рассуждение, решение проблем, планирование, абстрактное мышление, суждение, академическое обучение и обучение на опыте, что подтверждается как клинической оценкой, так и стандартизированным тестированием интеллекта. Во-вторых, дефицит адаптивного функционирования, который не соответствует стандартам развития и социокультурным стандартам личной независимости и социальной ответственности. Без постоянной поддержки адаптивный дефицит ограничивает функционирование в одном или нескольких видах повседневной жизни, таких как общение, социальное участие и независимая жизнь в различных средах, таких как дом, школа, работа и сообщество. В-третьих, возникновение интеллектуального и адаптационного дефицита происходит в период развития [17]. Исследования включают биохимию [например, кровь, моча, кал, спинномозговую жидкость (СМЖ – CSF – cerebrospinal fluid)], генетические исследования (например, исходные и расширенные хромосомные исследования) и визуализирующие исследования [рентген, компьютерная томография (КТ – CT – computed tomography) и магнитно-резонансная томография (МРТ – MRI – magnetic resonance imaging)].
Управление умственной отсталостью
Из-за генетической основы многих умственных нарушений генетическое консультирование имеет решающее значение для определения риска рецидива, предоставления возможности пренатальной диагностики и избавления семей от чувства вины. Важно знать, что большинство случаев умственной отсталости имеют поведенческие и психологические расстройства. Выявление таких случаев важно для содействия позитивному поведению и обеспечения надлежащей социальной коммуникации. Также следует предпринять попытку психосоциальных вмешательств [1].
Любой план лечения должен учитывать следующие аспекты, например, тяжесть умственной отсталости, этиологию, сопутствующие заболевания, психиатрические проблемы, а также семейные и социальные факторы. Для лечения умственной отсталости может потребоваться междисциплинарный подход, включающий фармакологические, нефармакологические и психологические вмешательства. Первая линия заключается в том, чтобы справиться с предотвратимыми или обратимыми состояниями при надлежащем управлении. Во-вторых, выявить излечимые причины умственной отсталости и потенциально излечимые симптомы, такие как нарушение слуха с помощью слуховых аппаратов, судороги с противоэпилептическими средствами и спастичность с помощью противоспастичных препаратов. Другие излечимые случаи должны быть направлены к специалистам для дальнейшей оценки и правильного ведения [1].
Обычно только несколько лекарств лицензированы для педиатрического использования; Соответственно, рекомендуется следовать рекомендациям по дозированию и начинать с низких доз и постепенно увеличивать, а ребенок должен постоянно контролироваться [17]. Кроме того, нефармакологические вмешательства могут быть направлены на развитие навыков и образовательные цели. Такие вмешательства могут быть адаптированы к протоколам ведения с ранним вмешательством для детей, подверженных риску умственной отсталости. Примеры нефармакологических стратегий включают использование подхода продолжительности жизни, принятие функционального подхода и обращение за помощью в специализированные центры по комплексному развитию ребенка [17]. Родители и воспитатели должны быть ориентированы на природу и методы лечения умственной отсталости. Они должны быть вовлечены в программу управления и полностью поддерживаться, чтобы обеспечить ресурсы, необходимые для образования, здравоохранения и профессиональных потребностей своих детей [18].

Обезболивание у людей с умственной отсталостью
Исторически сложилось так, что существовали споры о том, испытывают ли люди с умственной отсталостью боль так же, как и другие люди со средними когнитивными способностями [19]. Клинические исследования показывают, что хроническая боль так же распространена среди людей с умственной отсталостью, как и среди населения в целом, но может быть недооценена из-за ограничений методов отчетности [20].

Распространенность боли при умственной отсталости
Распространенность хронической боли с умственной отсталостью трудно оценить и показывает большие различия, потому что обычный метод самосообщения может быть невозможным или ненадежным из-за отсутствия коммуникации [21]. Ранее общепринятым мнением было то, что у людей с умственной отсталостью снижается чувствительность к боли из-за относительно низкой осведомленности о проблеме боли среди лиц, осуществляющих уход, а также людей с ID [20]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что люди с ID могут быть более чувствительны к болевым раздражителям, иметь больший потенциал, вызванный болью, и с большей вероятностью испытывать хроническую боль по сравнению с типично развивающимися сверстниками [22, 23, 24, 25]. Это несоответствие между предыдущими и текущими данными может быть частично связано с возросшей осведомленностью о болевых синдромах, передовыми инструментами оценки боли и лучшим пониманием индивидуальных нарушений [23, 25]. Количественное сенсорное тестирование показало, что люди с ID так же чувствительны, как и их здоровые нормальные люди, или даже могут быть более чувствительными [10, 26, 27]. Кроме того, эндокринные реакции и вызванные мозгом потенциалы, зарегистрированные во время вредных событий, показывают, что люди с ID показали повышенные реакции по сравнению с контрольной группой [9, 28, 29].
Согласно отчетам лиц, осуществляющих уход, предыдущие исследования показали, что частота хронической боли среди пациентов с ID встречается не менее чем у 13% [21] и 15% [20], как и в общей популяции [21], в то время как недавние оценки показали, что распространенность хронической боли при ID составляет в среднем 70% (диапазон 38–89%); и эти оценки значительно выше, чем в общей популяции [30].
Распространенность хронической боли у пациентов с ID также широко варьировалась в зависимости от причины умственной отсталости. Schwartz et al. [31] обнаружили, что 67% их взрослой выборки сообщили о хронической боли, а 56% указали, что боль присутствует ежедневно. Аналогичным образом, Turk et al. [32] обнаружили, что 84% взрослой женщины с церебральным параличом сообщили о такой же высокой распространенности хронической боли. Кроме того, Houlihan et al. [33] обнаружили, что боль присутствовала ежедневно у 11% их участников на основании родительских отчетов, а наличие и частота боли положительно коррелировали со степенью физической инвалидности, в то время как Tervo et al. [34] обнаружили, что боль была распространена среди детей с церебральным параличом и приводила к высокому уровню функционального вмешательства.
В зависимости от степени инвалидности McGuire et al. [35] обнаружили, что хроническая боль отмечалась у 13% выборки и в 2–2,5 раза чаще встречалась у людей с легкой умственной отсталостью, чем у людей с более тяжелой инвалидностью. Это отражает тот факт, что люди с легкой степенью инвалидности, как правило, могут вербализовать и сообщать о своем опыте боли, чтобы их опекуны знали об их проблеме боли, в то время как те, кто менее способен сообщить о своей боли, были недостаточно представлены в отчетах о хронической боли, предоставленных лицами, осуществляющими уход, в исследовании [20]. На самом деле это одна из основных проблем в оценке и, следовательно, лечении боли в группах населения с ID. Кроме того, Hauer et al. [36] сообщили о боли, которая возникала еженедельно примерно у 44% детей с умеренными и глубокими когнитивными нарушениями и почти ежедневно примерно у 41–42% детей с тяжелыми когнитивными нарушениями.

Факторы риска боли при умственной отсталости
Проблема хронической боли среди людей с ID может быть широко распространена из-за более высокой частоты связанной с ней физической инвалидности [37]. Различные факторы увеличивают риск как острой, так и хронической боли при ИД, включая повышенный риск случайной травмы, снижение участия в принятии решений в отношении здоровья, большее количество физических сопутствующих заболеваний, более серьезные нарушения опорно-двигательного аппарата, низкий уровень физической активности, сокращение использования услуг по обезболиванию и возрастные изменения, связанные с большей продолжительностью жизни, чем в предыдущие годы, лиц с умственной отсталостью [20, 38]. В крупном исследовании также использовался подход, основанный на информировании, и было обнаружено, что у 15,4% выборки сообщалось о боли, сохраняющейся в среднем более 6 лет [39]. Хотя больше женщин испытывали хроническую боль, как и в общей популяции, переменные возраста, коммуникативных способностей и уровня умственной отсталости не предсказывали наличие боли. Тем не менее, наличие церебрального паралича, других физических недостатков и проблемного поведения было более распространено среди людей с хронической болью [20].
Пациенты с церебральным параличом связаны с двигательными нарушениями и представлены повышенным мышечным тонусом, спазмами и клонусом. Спастичность и спазмы могут вызывать значительный дискомфорт во время бодрствования и сна [27, 40]. Лечение таких состояний может включать инвазивные хирургические процедуры и другие болезненные инъекции или вмешательства. Неинвазивные методы лечения, такие как регулярные сеансы физиотерапии и растяжка, также могут способствовать значительной боли [41, 42]. Кроме того, дети с удостоверением личности подвергаются повышенному риску членовредительства, такого как удары головой, самоукусы или повреждение кожи. Частота самоповреждений варьировала от 4% до 10% в зависимости от степени ID, расстройства аутистического спектра, плохих коммуникативных навыков, плохого настроения, высокого уровня активности и импульсивного поведения [43, 44, 45].

Таблица 1 Проблемы в оценке и лечении боли при ID
From: Pain Management in the Most Vulnerable Intellectual Disability: A Review



Ключевая концепция
1. Мы не рекомендуем манометрию с высоким разрешением (HRM – high-resolution manometry) исключительно в качестве диагностического теста на ГЭРБ.
Определение GERD
Дать единое объединяющее определение ГЭРБ сложно. При подготовке этого руководства мы объединили многочисленные определения в литературе, чтобы создать следующее: ГЭРБ – это состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод приводит к симптомам и/или осложнениям. ГЭРБ объективно определяется наличием характерного повреждения слизистой оболочки, наблюдаемого при эндоскопии, и/или аномальным воздействием кислоты в пищеводе, выявленным при мониторинге рефлюкса.
Патофизиология GERD
Патофизиология ГЭРБ включает в себя плохо функционирующее пищеводно-желудочное соединение; антирефлюксный барьер, состоящий из LES и диафрагмы голени, в сочетании с нарушением просвета пищевода и изменениями целостности слизистой оболочки пищевода. Рефлюкс-эзофагит развивается, когда заброшенный желудочный сок вызывает высвобождение цитокинов и хемокинов, которые привлекают воспалительные клетки и которые также могут способствовать появлению симптомов. Другие факторы, способствующие появлению симптомов ГЭРБ, могут включать снижение выработки слюны, задержку опорожнения желудка и гиперчувствительность пищевода. Таким образом, к ГЭРБ больше нельзя подходить как к отдельному заболеванию, а следует подходить, как к заболеванию с множественными фенотипическими проявлениями и различными диагностическими соображениями.
Симптомы
Типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу и срыгивание. Изжога является наиболее распространённым симптомом ГЭРБ и описывается как ощущение жжения под грудиной, поднимающееся от эпигастрия вверх к шее. Регургитация – это лёгкое возвращение содержимого желудка вверх ко рту, часто сопровождающееся кислым или горьким привкусом. Хотя и изжога, и срыгивание являются основными симптомами ГЭРБ, генез этих симптомов неодинаков, и подходы к диагностике и лечению различаются в зависимости от того, какой симптом преобладает. Боль в груди, неотличимая от сердечной боли, может проявляться в сочетании с изжогой и срыгиванием или как единственный симптом ГЭРБ. Симптомы ГЭРБ неспецифичны и могут перекрываться или быть спутаны с симптомами других расстройств, таких как жевание, ахалазия, эозинофильный эзофагит (ЭоЭ), гиперчувствительность к рефлюксу, функциональные заболевания, заболевания сердца или легких и параэзофагеальная грыжа.
Внепищеводные проявления ГЭРБ могут включать гортанные и лёгочные симптомы, такие как охриплость, откашливание из-за першения в горле и хронический кашель, а также такие состояния, как ларингит, фарингит и фиброз лёгких. Также было высказано предположение, что ГЭРБ может усугублять астму. Эти внепищеводные проявления являются сложной задачей для пациентов и врачей, поскольку, хотя они могут быть результатом ГЭРБ, они также могут быть вызваны множеством других причин. Даже у пациентов с установленной ГЭРБ может быть трудно установить, что ГЭРБ является причиной этих внепищеводных проблем.
Золотого стандарта для диагностики ГЭРБ не существует. Таким образом, диагноз основывается на сочетании проявления симптомов, эндоскопической оценки слизистой оболочки пищевода, мониторинга рефлюкса и реакции на терапевтическое вмешательство. Изжога и повторное срыгивание остаются наиболее чувствительными и специфическими симптомами ГЭРБ, хотя и не такими надёжными, как можно было бы подумать. Хорошо выполненный, но более старый систематический обзор выявил различную чувствительность изжоги и срыгивания при эрозивном эзофагите (ЭЭ – EE – erosive esophagitis) (30%–76%), при этом специфичность варьировалась от 62 до 96% [6]. Большинство консенсусных заявлений и руководств пропагандируют пробную терапию ИПП в качестве диагностического «теста» у пациентов с типичными симптомами изжоги и срыгивания, исходя из предположения, что реакция на ИПП устанавливает диагноз ГЭРБ. Несмотря на то, что это практичный и эффективный подход, он ограничен совокупной чувствительностью 78% и специфичностью всего 54% (с использованием эндоскопии и мониторинга рН в качестве эталонного стандарта), основанного на мета-анализе и проспективном исследовании [7, 8].
Боль в груди обычно упоминается как симптом ГЭРБ. Подобно изжоге, исследование c PPI часто использовалось для диагностики подозрений на боль в груди, связанную с ГЭРБ [9]. Однако систематический обзор лечения ИПП некардиальной боли в груди показал, что улучшение симптомов с помощью исследования ИПП было эффективным только у пациентов с ЭЭ или неправильным мониторированием рН [10]. Не было значительного ответа на ИПП по сравнению с плацебо, когда эндоскопия и мониторинг рН были в норме, а симптомы боли в груди и изжоги не позволяли достоверно предсказать ответ на ИПП [11].
Атипичные внепищеводные симптомы и состояния, такие как хронический кашель, дисфония, астма, синусит, ларингит и эрозии зубов, были связаны с ГЭРБ. Однако эти симптомы и состояния обладают низкой чувствительностью и специфичностью для диагностики ГЭРБ. Диагностика ГЭРБ только по экстраэзофагеальным симптомам или по их реакции на ИПП ненадежна из-за низкой чувствительности и специфичности для ГЭРБ и не рекомендуется (см. Дополнительное обсуждение в разделе «Экстраэзофагеальная ГЭРБ» ниже).
Рентгенография барием
Рентгенограммы с барием не следует использовать исключительно в качестве диагностического теста на ГЭРБ. Наличие рефлюкса на бариевой эзофагограмме или серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет низкую чувствительность и специфичность для ГЭРБ по сравнению с рН-тестированием. В недавнем проспективном исследовании было обнаружено, что только около половины пациентов с аномальным рефлюксом при исследовании бария имели аномальный контроль рН [12, 13]. Обнаружение бариевого рефлюкса выше грудного входа с провокационными маневрами или без них (включая тест с водяным сифоном) несколько повышает чувствительность к рефлюксу, но недостаточно для того, чтобы бариевая эзофагограмма была рекомендована в качестве диагностического теста для ГЭРБ [14].
Верхняя эндоскопия является наиболее широко используемым объективным тестом для оценки состояния слизистой оболочки пищевода. Пациентам с симптомами ГЭРБ, у которых также есть тревожные симптомы, такие как дисфагия, потеря веса, кровотечение изверхних отелов ЖКТ, рвота и/или анемия, эндоскопия должна быть проведена как можно скорее. Результаты эндоскопического исследования ЭЭ и пищевода Барретта специфичны для диагностики ГЭРБ. Лос-Анжелесская (LA) классификация EE является наиболее широко используемой и проверенной системой подсчёта очков [15]. В недавних консенсусных заявлениях экспертов был сделан вывод о том, что EE ЛА класса А недостаточен для окончательного диагноза ГЭРБ, поскольку его достоверно не отличить от нормального пищевода [16, 17]. LA степени B EE может быть диагностирована как ГЭРБ при наличии типичных симптомов ГЭРБ и реакции на ИПП, в то время как LA степени C практически всегда диагностирует ГЭРБ. У амбулаторных пациентов LA степени D EE является проявлением тяжёлой ГЭРБ, но LA степени D EE может не быть надёжным показателем тяжести ГЭРБ у госпитализированных пациентов. Обнаружение любого сегмента пищевода Барретта > 3 см с кишечной метаплазией при биопсии является диагностическим признаком ГЭРБ и устраняет необходимость в тестировании рН только для подтверждения этого диагноза. У пациентов с ЭЭ С и D степени ЛА рекомендуется эндоскопия после лечения ИПП, чтобы обеспечить заживление и оценить наличие пищевода Барретта, который может быть трудно обнаружить при наличии тяжёлой ЭЭ.
Для пациентов, проходящих эндоскопию по поводу типичных симптомов ГЭРБ, наиболее распространённой находкой является нормальная слизистая оболочка. Имеются ограниченные данные о частоте выявления ЕЕ у пациентов, проходящих эндоскопию во время приема ИПП, но, поскольку ИПП очень эффективны для лечения ЭЭ, в этих условиях, очевидно, можно не заметить основную ЭЭ. Следовательно, диагноз неэрозивной рефлюксной болезни (NERD – nonerosive reflux disease) следует ставить только в том случае, если эндоскопия проводится вне ИПП. Чтобы максимально повысить эффективность диагностики ГЭРБ и оценить наличие ЭЭ, диагностическую эндоскопию в идеале следует проводить после прекращения ИПП в течение 2 недель и, возможно, до 4 недель, если это возможно. В небольшом проспективном исследовании, оценивающем повторное прекращение ЭЭ у пациентов с ЭЭ LA степени C, которые были излечены с помощью ИПП, прекращение терапии ИПП привело к возвращению ЭЭ всего за 1 неделю [18].
Прекращение ИПП на 2–4 недели также облегчит диагностику ЭоЭ, что является важным фактором при проведении эндоскопии пациентам с симптомами, которые, как полагают, вызваны ГЭРБ, но не устраняются ИПП [19]. Хотя биопсия пищевода имеет небольшую ценность в качестве диагностического теста на ГЭРБ, она необходима для установления диагноза ЭоЭ. Поскольку ИПП могут устранить эндоскопические и гистологические признаки ЭоЭ, диагноз ЭоЭ нельзя исключить, если эндоскопия проводится во время приема пациентом ИПП [19]. Пациентам следует сообщить, что они могут принимать антациды для облегчения симптомов в течение этого периода 2–4 недель без ИПП. Некоторые пациенты не смогут перенести прекращение терапии ИПП, но описанные выше диагностические преимущества оправдывают попытку прекращения ИПП до проведения диагностической эндоскопии по поводу ГЭРБ.
Манометрия пищевода
HRM может быть использована для оценки нарушений моторики, связанных с ГЭРБ, но HRM не является единственным диагностическим тестом для ГЭРБ. Слабое давление в нижнем пищеводном сфинктере (LES – lower esophageal sphincter) и неэффективная моторика пищевода часто сопровождают тяжёлую форму ГЭРБ, но манометрические отклонения не являются специфичными для ГЭРБ. Для мониторинга рН-импеданса пищевода HRM используется для определения местоположения каналов для установки трансназальных катетеров с рН-импедансом. HRM также играет определённую роль в оценке пациентов, рассматривающих хирургические или эндоскопические антирефлюксные процедуры, в первую очередь для оценки ахалазии. У пациентов с ахалазией могут наблюдаться изжога и срыгивание, которые ошибочно принимаются за симптомы ГЭРБ, а антирефлюксные процедуры, выполняемые при таком ошибочном диагнозе ГЭРБ, могут привести к развитию дисфагии. Таким образом, HRM в идеале следует проводить всем пациентам перед любой антирефлюксной процедурой. Хотя манометрия пищевода была предложена в качестве средства «адаптации» антирефлюксных операций, при этом полная фундопликация по Ниссену предназначена для пациентов с нормальной перистальтикой, а частичная фундопликация используется для пациентов с неэффективной моторикой пищевода, исследования по этому вопросу не подтвердили эффективность этого подхода. Тем не менее, отсутствие сократительной способности для большинства является противопоказанием к фундопликации. Новые разработки в области HRM включают физиологическую оценку морфологии пищеводно-желудочного перехода и провокационное тестирование с несколькими быстрыми глотками или вызовом быстрого питья. У пациентов, проходящих хирургическое лечение ГЭРБ, снижение сократительного резерва, подтверждённое многократными быстрыми глотаниями при HRM, связано с послеоперационной дисфагией [20]. Необходимы дополнительные данные, чтобы прояснить роль измененной подвижности в исходах после магнитной аугментации сфинктера (MSA – magnetic sphincter augmentation) и трансоральной безрезцовой имплантации (TIF – transoral incisionless fundoplication). До тех пор, пока они не будут получены, рекомендуется предоперационное HRM. HRM является частью диагностической работы для пациентов, не реагирующих на ИПП, когда этиология симптомов не может быть продемонстрирована с помощью мониторинга импеданса и рН, а также у пациентов с некардиальной болью в груди, особенно у тех, кто не реагирует на ИПП для оценки нарушений моторики.
Мониторинг рефлюкса
Амбулаторный мониторинг рефлюкса (pH или импеданс-pH) позволяет оценить воздействие кислоты на пищевод для установления или опровержения диагноза ГЭРБ и для корреляции симптомов с эпизодами рефлюкса с использованием индекса симптомов (SI – symptom index) или вероятности ассоциации симптомов (SAP – symptom association probability). Основные методы исследования рефлюкса включают беспроводную телеметрическую капсулу (Bravo Reflux Capsule; Medtronic, Миннеаполис, Миннесота), прикрепляемую к слизистой оболочке пищевода во время эндоскопии и трансназального катетерного тестирования, и у каждого подхода есть свои сильные и слабые стороны. При трансназально расположенных катетерах pH и pH/импеданс период мониторинга обычно ограничен 24 часами, в то время как беспроводной мониторинг pH-телеметрии в капсуле может длиться от 48 до 96 часов. Кроме того, капсула позволяет избежать физического дискомфорта и неудобств, связанных с трансназальным катетером, и, таким образом, пациенты с большей вероятностью будут продолжать нормальную повседневную деятельность во время мониторинга рН капсулы [21, 22].
Не существует капсульной системы для контроля импеданса, для чего требуется трансназальный катетер. Трансназальные катетеры с двойным рН-датчиком и гипофарингеальный рН-зонд также доступны для документирования кислотного рефлюкса в проксимальный отдел пищевода и оро-глотку, но полезность этих методов весьма сомнительна, поскольку в исследованиях сообщается о совершенно разрозненных результатах (см. раздел «внепищеводный»). Во время рефлюксного тестирования оценивается несколько факторов, включая время воздействия кислоты, количество случаев рефлюкса и корреляцию симптомов. Импедансно-рН-тестирование также позволяет измерить слабокислый и некислотный рефлюкс, оценить болюсный клиренс и степень проксимального рефлюкса. Ассоциация симптомов рефлюкса с импедансно-рН-тестированием может помочь предсказать реакцию симптомов на терапию и может помочь в диагностике гиперчувствительности к рефлюксу [23]. При проведении как беспроводных капсульных, так и катетерных рефлюксных тестов, наиболее последовательно надёжными переменными являются общее время воздействия кислоты и суммарный балл ДеМистера (DeMeester score).
Взаимосвязь между симптомами и явлениями рефлюкса может быть оценена с помощью SI или SAP. Для расчета SI общее количество эпизодов рефлюкса, связанных с эпизодами симптомов, делится на общее количество эпизодов симптомов за весь период наблюдения; SI ≥ 50% считается положительным. Чтобы определить SAP, 24-часовой период мониторинга делится на 720 двухминутных интервалов, и каждый интервал оценивается на предмет возникновения рефлюкса и эпизодов симптомов. Точный тест Фишера используется для определения значения P для вероятности того, что рефлюкс и симптомы распределены случайным образом, и SAP определяется путем вычитания вычисленного значения P из 1 и умножения остатка на 100%; SAP > 95% считается положительным. Достоверность обоих этих показателей была поставлена под сомнение, и ни один из них не был продемонстрирован превосходящим другой для клинических целей. Чувствительность и специфичность мониторинга рефлюкса высока у пациентов с ГЭРБ с ЭЭ, хотя, возможно, не так точна у пациентов с обычной эндоскопией. Было показано, что мониторинг импеданса, позволяющий выявлять слабокислый и некислотный рефлюкс, полезен для выявления пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу, которые могут реагировать на антирефлюксную хирургию (24). Неизменно надежные переменные включают общее время воздействия кислоты и сводный балл ДеМистера.
Часто возникает вопрос о том, следует ли проводить мониторинг рН пищевода во время или после терапии ИПП. Как правило, рекомендуется проводить мониторинг после прекращения приема ИПП в течение 7 дней, если диагноз ГЭРБ неясен, и перед антирефлюксной операцией или эндоскопической терапией ГЭРБ для документирования аномального кислотного рефлюкса [17]. Эта рекомендация включает тестирование либо с помощью телеметрической капсулы (48–96 часов), либо с помощью импеданс-рН-катетера. Мониторинг рефлюкса во время терапии ИПП рекомендуется пациентам, у которых диагноз ГЭРБ был установлен на основании предыдущих объективных данных (например, ЭЭ, пищевод Барретта и предыдущее тестирование рН после ИПП), но у которых есть симптомы, потенциально связанные с рефлюксом, которые не реагировали на ИПП. У этих пациентов рекомендуется проведение импедансного/рН-теста для выявления гиперчувствительности к рефлюксу при слабокислом или некислотном рефлюксе и при кислотном рефлюксе. На рисунке 1 представлен общий подход к диагностике ГЭРБ.
Диагноз GERD при беременности
Примерно две трети беременных женщин испытывают изжогу, которая может начаться в любом триместре [25]. У большинства пациенток ранее не было диагноза ГЭРБ [26], хотя наличие ГЭРБ в анамнезе может увеличить вероятность возникновения ГЭРБ во время беременности. Несмотря на частое возникновение изжоги во время беременности, она обычно проходит после родов [27]. Беременность и увеличение веса во время беременности являются факторами риска частых симптомов ГЭРБ через 1 год после родов [27]. Изжога – единственный симптом ГЭРБ, который был изучен во время беременности, и диагноз ГЭРБ почти всегда основывается на симптомах. Эндоскопия и контроль рН требуются редко.
Новые разработки
Недавно одобренное устройство для оценки ГЭРБ использует баллон на основе катетера, снабжённый датчиками, которые измеряют импеданс слизистой оболочки во время эндоскопии. Этот метод показал перспективность для дифференциации ГЭРБ от ЭоЭ и может стать полезным дополнением к эндоскопии в диагностике ГЭРБ [28].
МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ
Рекомендации
1. Мы рекомендуем снижение веса пациентам с избыточным весом и ожирением для улучшения симптомов ГЭРБ (убедительная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
2. Мы рекомендуем избегать приёма пищи в течение 2–3 часов перед сном (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
3. Мы предлагаем избегать табачных изделий/курения пациентам с симптомами ГЭРБ (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
4. Мы предлагаем избегать «триггерных продуктов» для контроля симптомов ГЭРБ (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
5. Мы предлагаем приподнимать изголовье кровати при ночных симптомах ГЭРБ (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
6. Мы рекомендуем лечение ИПП вместо лечения антагонистами гистамин-2-рецепторов (H2RA – histamine-2-receptor antagonists) для лечения ЭЭ (убедительная рекомендация, высокий уровень доказательности).
7. Мы рекомендуем лечение ИПП поверх H2RA для поддержания излечения от ЭЭ (убедительная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
8. Мы рекомендуем вводить ИПП за 30–60 минут до еды, а не перед сном для контроля симптомов ГЭРБ (убедительная рекомендация, умеренный уровень доказательств)
9. Для пациентов с ГЭРБ, у которых нет ЭЭ или пищевода Барретта, и чьи симптомы разрешились с помощью терапии ИПП, следует попытаться прекратить ИПП или перейти на терапию по требованию, при которой ИПП принимаются только при появлении симптомов и прекращаются при их облегчении (условно рекомендация, низкий уровень доказательности).
10. Пациентам с ГЭРБ, которым требуется поддерживающая терапия ИПП, ИПП следует назначать в минимальной дозе, которая эффективно контролирует симптомы ГЭРБ и поддерживает заживление рефлюкс-эзофагита (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
11. Мы не рекомендуем регулярно назначать медикаментозную терапию пациентам, не получающим ИПП (условная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
12. Мы рекомендуем поддерживающую терапию ИПП на неопределённый срок или антирефлюксную хирургию пациентам с эзофагитом С или D степени тяжести (убедительная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
13. Мы не рекомендуем баклофен при отсутствии объективных признаков ГЭРБ (убедительная рекомендация, умеренный уровень доказательств).
14. Мы не рекомендуем применять прокинетические средства любого вида для терапии ГЭРБ, если нет объективных признаков гастропареза (убедительная рекомендация, низкий уровень доказательств).
15. Мы не рекомендуем сукральфат для терапии ГЭРБ, за исключением случаев во время беременности (убедительная рекомендация, низкий уровень доказательности).
16. Мы предлагаем по требованию или прерывистую терапию ИПП для контроля симптомов изжоги у пациентов с NERD (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
Ключевые концепции
1. Существует концептуальное обоснование для испытания переключения PPIs для пациентов, которые не ответили ни на один ИПП. Для пациентов, которые не ответили на один ИПП, не может быть поддержано более одного перехода на другой ИПП.
2. Использование минимальной эффективной дозы ИПП рекомендуется и логично, но должно быть индивидуальным. Одна из спорных областей связана с резким прекращением приема ИПП и потенциальной гиперсекрецией кислоты, приводящей к усилению симптомов рефлюкса. Хотя было продемонстрировано, что это происходит у здоровых людей контрольной группы, отсутствуют убедительные доказательства усиления симптомов после резкой отмены ИПП

Лечение ГЭРБ требует комплексного подхода с учётом проявления симптомов, результатов эндоскопии и вероятных физиологических отклонений. Управленческие решения могут отличаться в зависимости от типа и размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличия ЭЭ и/или пищевода Барретта, индекса массы тела (ИМТ) и сопутствующих физиологических отклонений, таких как гастропарез или неэффективная моторика с отсутствием сократительного резерва. Медицинское лечение включает в себя изменение образа жизни и фармакологическую терапию, главным образом с помощью лекарств, снижающих секрецию желудочной кислоты. Хирургические и эндоскопические варианты обсуждаются в других разделах. Нефармакологические изменения образа жизни включают рекомендации по изменению рациона питания (содержание и сроки), положения тела во время еды и во время сна, а также по снижению веса (таблица 3).