Распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний среди взрослых, родившихся преждевременно
Перевод названия статьи: Распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний среди взрослых, родившихся преждевременно
Источник: JAMA. 2019 Oct 22; 322(16): 1580–1588. doi: 10.1001/jama.2019.15040 PMCID: PMC6806441 PMID: 31638681
Перевод Г.Е. Заика (03.12.2023)
МКБ – Международной классификации болезней
ATC – Anatomic Therapeutic Chemical – анатомо-терапевтическиe химическиe веществa
AYA HOPE – Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience – Индекс коморбидности подростков и молодых взрослых
CCI – Charlson Comorbidity Index – Charlson Индекс Коморбидности;
ICD – International Classification of Diseases – Международной классификации болезней
PR – prevalence ratio – Коэффициент распространенности.
Вопрос
Какова распространенность выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте среди лиц, родившихся раньше срока?
Заключения
В этом популяционном когортном исследовании более 2,5 миллионов человек, родившихся в Швеции в период с 1973 по 1997 год, 54,6% тех, кто родился недоношенным (гестационный возраст <37 недель) и 22,3% тех, кто родился крайне недоношенным (22 – 27 недель), были живы без серьезных сопутствующих заболеваний в возрасте от 18 до 43 лет, по сравнению с 63,0% тех, кто родился доношенным. Распространенность была статистически значимо ниже у тех, кто родился в более раннем гестационном возрасте, по сравнению с доношенными.
Значение
Среди шведов, родившихся преждевременно, большой процент дожил до взрослого возраста и не имел серьезных сопутствующих заболеваний.
Важность
Преждевременные роды связаны с кардиометаболическими, респираторными и нервно-психическими расстройствами во взрослом возрасте. Тем не менее, распространенность выживаемости без каких-либо серьезных сопутствующих заболеваний неизвестна.
Цель
Определить распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте среди лиц, родившихся недоношенными, по сравнению с доношенными.
Дизайн, обстановка и участники
Национальное когортное исследование всех 2.566.699 человек, родившихся в Швеции в период с 1 января 1973 г. по 31 декабря 1997 г., у которых были данные о гестационном возрасте и которые наблюдались на предмет выживаемости и сопутствующих заболеваний до 31 декабря 2015 г. (в возрасте от 18 до 43 лет).
Экспозиция
Гестационный возраст при рождении.
Основные критерии оценки (исходы)
Выживаемость без серьезных сопутствующих заболеваний среди лиц, родившихся крайне недоношенными (22 – 27 недель), очень недоношенными (28 – 33 недели), поздними недоношенными (34 – 36 недель) или ранними сроками (37 – 38 недель) по сравнению с доношенными (39 – 41 неделя). Сопутствующие заболевания определялись с помощью Индекса коморбидности подростков и молодых взрослых (AYA HOPE – Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience), который включает состояния, которые обычно проявляются в подростковом или молодом возрасте, включая нервно-психические расстройства; и индекс коморбидности Чарлсона (CCI – Charlson Comorbidity Index), который включает основные хронические заболевания, предсказывающие смертность во взрослом возрасте. Регрессия Пуассона (Poisson regression) была использована для определения коэффициентов распространенности и различий с поправкой на потенциальные искажающие факторы.
В этом исследовании 48,6% составляли женщины, 5,8% родились недоношенными, а средний возраст на конец наблюдения составил 29,8 лет (интерквартильный разброс 12,6 года). Из всех лиц, родившихся недоношенными, 54,6% были живы без сопутствующих заболеваний на момент наблюдения. В дальнейшем эта распространенность составила 22,3% для тех, кто родился крайне недоношенным, 48,5% для очень недоношенных, 58,0% для поздних недоношенных, 61,2% для доношенных и 63,0% для доношенных. Эти распространенности были значительно ниже для более ранних гестационных возрастов по сравнению с доношенными (например, скорректированные коэффициенты распространенности: крайне недоношенные, 0,35 [95% ДИ, 0,33–0,36; С. <0.001]; все недоношенные, 0,86 [95% ДИ 0,85–0,86; С. <0.001]; скорректированные различия в распространенности: крайне недоношенные, −0,41 [95% ДИ, от −0,42 до −0,40; С. <0.001]; все недоношенные, −0,09 [95% ДИ, от −0,09 до −0,09; P <.001]). При использовании CCI соответствующие распространенности составляли 73,1% (все недоношенные), 32,5% (крайне недоношенные), 66,4% (очень недоношенные), 77,1% (поздние недоношенные), 80,4% (ранние сроки) и 81,8% (доношенные) (скорректированные коэффициенты распространенности: крайне недоношенные, 0,39 [95% CI (ДИ), 0,38–0,41; С. <0.001]; все недоношенные, 0,89 [95% ДИ 0,89–0,89; С. <0.001]; скорректированные различия в распространенности: крайне недоношенные, −0,50 [95% ДИ, от −0,51 до −0,49; С. <0.001]; все недоношенные, −0,09 [95% ДИ, от −0,09 до −0,09; С. <0.001]).
Среди лиц, родившихся недоношенными в Швеции в период с 1973 по 1997 год, большинство дожили до раннего и среднего взрослого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний. Тем не менее, исходы были хуже у тех, кто родился крайне недоношенным.
В этом когортном исследовании используются данные Шведского реестра рождений для определения распространенности выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте среди лиц, родившихся недоношенными и доношенными в Швеции в период с 1973 по 1997 год.
В 2014 г. распространенность преждевременных родов (гестационный возраст <37 полных недель) составляла 10,6% во всем мире, 9,6% в США и от 5% до 9% в большинстве европейских стран [1]. Благодаря достижениям в области неонатальной и педиатрической помощи более 95% недоношенных детей в развитых странах в настоящее время доживают до взрослого возраста [2, 3, 4]. Преждевременные роды связаны с повышенным относительным риском кардиометаболических, респираторных и нервно-психических расстройств во взрослом возрасте [2, 3, 4, 5, 6]. Несмотря на эти повышенные риски, большинство абсолютных рисков являются низкими, и утверждается, что «большинство» людей, родившихся преждевременно, сохраняют хорошее здоровье во взрослом возрасте [5, 6]. Однако, насколько нам известно, распространенность хорошего здоровья среди этой группы населения никогда систематически не изучалась и остается неизвестной.
Несколько предыдущих исследований, в которых оценивались положительные исходы у недоношенных людей, были сосредоточены на качестве жизни. Некоторые из них свидетельствуют о том, что большинство подростков или молодых людей, родившихся преждевременно, имеют хорошее качество жизни, которое соизмеримо с качеством их доношенных сверстников [7, 8, 9, 10]. Тем не менее, ни в одном исследовании не изучалась выживаемость без серьезных сопутствующих заболеваний у лиц, родившихся раньше срока, которые наблюдались во взрослом возрасте. Этим пациентам, их семьям, клиницистам и лицам, ответственным за разработку политики, необходимо лучшее понимание их долгосрочной траектории здоровья.
Чтобы восполнить этот пробел в знаниях, в Швеции было проведено национальное когортное исследование, в котором приняли участие более 2,5 миллиона человек. Конкретные цели заключались в том, чтобы:
(1) изучить связь между гестационным возрастом при рождении и выживаемостью без серьезных сопутствующих заболеваний в возрасте от 18 до 43 лет, что является максимально возможным наблюдением в настоящее время в этой большой когорте;
(2) оценить, различаются ли эти ассоциации в зависимости от года рождения или пола;
(3) изучить возможные факторы, связанные с общими семейными (генетическими и/или средовыми) факторами, используя анализ братьев и сестер; и
(4) оценивать образование, занятость и доход в качестве дополнительных показателей общего функционирования и благополучия во взрослой жизни.
Методы
Исследуемая популяция
Шведский реестр рождений содержит информацию о беременности и рождении почти всех родов по всей стране с 1973 года. В настоящее исследование были включены все живорожденные, выявленные в этом регистре в период с 1973 по 1997 год. Эти годы рождения были выбраны таким образом, чтобы обеспечить достаточное наблюдение во взрослой жизни (в возрасте ≥18 лет). Лица, у которых отсутствовала информация о гестационном возрасте (0,3%), были исключены. Это исследование было одобрено комитетом по этике Лундского университета в Швеции. Комитет по этике не требовал согласия участников, поскольку в этом исследовании использовались только обезличенные вторичные данные, полученные из реестра.
Установление гестационного возраста при рождении
Гестационный возраст при рождении был определен из Шведского реестра рождений на основе отчета матери о последней менструации в 1970-х годах и оценки УЗИ, начиная с 1980-х годов и далее. Это было проанализировано как непрерывная переменная, так и категориальная переменная с 6 группами: крайне недоношенные (22 – 27 недель), очень недоношенные (28 – 33 недели), поздние недоношенные (34 – 36 недель), ранние (37 – 38 недель), доношенные (39 – 41 неделя, использовалась в качестве контрольной группы) и переношенные (≥42 недели). Эти категории были выбраны для облегчения сравнения с предыдущими исследованиями других исходов. «Ранние сроки» были выделены в отдельную группу, потому что ранее они были связаны с повышенной смертностью во взрослом возрасте по сравнению с более поздними доношенными родами [2, 11]. Кроме того, первые 3 группы были объединены для получения сводных оценок преждевременных родов (<37 недель).
Первичный исход был определен как выживаемость без каких-либо сопутствующих заболеваний в Индексе коморбидности для подростков и молодых взрослых (AYA HOPE) по состоянию на 31 декабря 2015 года (максимальный возраст от 18 до 43 лет). Этот индекс был разработан специально для оценки сопутствующих заболеваний, которые обычно проявляются в подростковом или молодом возрасте [12, 13]. Он включает в себя ряд состояний, которые ранее ассоциировались с преждевременными родами, таких как астма, гипертония, диабет, заболевания почек, психические расстройства, церебральный паралич и эпилепсия [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25] (полный список см. в Таблице 1 в Дополнении).
В качестве вторичного исхода также рассматривали выживаемость без каких-либо сопутствующих заболеваний в индексе коморбидности Чарлсона (CCI – Charlson Comorbidity Index). является наиболее широко изученным индексом коморбидности и широко используется для прогнозирования смертности и инвалидности [26]. Он включает 19 основных сопутствующих заболеваний, таких как хронические заболевания легких (включая астму), диабет и заболевания почек или печени, но не включает психические расстройства (полный список см. в таблице 2 в Приложении). Ранее CCI был адаптирован для использования с кодами Международной классификации болезней (ICD – International Classification of Diseases – МКБ) на основе административных стационарных или амбулаторных данных [27–29], которые, как сообщалось, хорошо согласуются с оценками CCI, основанными на анализе медицинских карт [29].
Выживаемость определялась путем выявления всех смертей в Шведском реестре смертей, который включает случаи смерти среди всех лиц, зарегистрированных в Швеции с 1960 года, с обязательной отчетностью по всей стране. Сопутствующие заболевания AYA HOPE и CCI были идентифицированы в основном с использованием кодов МКБ (электронные таблицы 1 и 2 в Приложении) по всем диагнозам в шведских больничных и амбулаторных регистрах. Шведский реестр больниц содержит все диагнозы первичной и вторичной выписки из больницы из 6 густонаселенных округов на юге Швеции, начиная с 1964 года и охватывая всю страну, начиная с 1987 года; Шведский амбулаторный реестр содержит все первичные и вторичные амбулаторные диагнозы из всех специализированных клиник по всей стране, начиная с 2001 года. Диагнозы в регистре больниц в настоящее время завершены более чем на 99%, а их положительная прогностическая ценность составляет от 85% до 95% для большинства хронических заболеваний [30]. Поскольку разрешение сопутствующих заболеваний не может быть надежно определено, любой диагноз сопутствующей патологии способствовал исходу, однако большинство состояний AYA HOPE и CCI, вероятно, будут хроническими.
В связи с тем, что диагнозы, поставленные в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, были недоступны, общенациональные данные аптек использовались для улучшения выявления сопутствующих заболеваний, обычно лечащихся в первичной медико-санитарной помощи. Шведский аптечный реестр содержит записи о каждом лекарстве, назначенном врачом и выданном любой аптекой в Швеции с 1 июля 2005 года. Все лекарственные препараты классифицируются в соответствии с Системой классификации анатомо-терапевтических химических веществ (ATC – Anatomic Therapeutic Chemical). Эти данные были использованы для дальнейшего выяснения следующих состояний: диабет (назначение любого лекарства с кодом АТC А10), артериальная гипертензия (С02, С03, С07, С08, С09), нарушения липидного обмена (С10), заболевания щитовидной железы (Н03) и астма (как R03AC, так и R03BA, или от R03AK04 до R03AK13 [т.е. назначение агониста β 2 и ингалянта глюкокортикоидов]).
В качестве вторичных исходов рассматривались самый высокий уровень образования, достигнутый в течение исследуемого периода (>12 лет против ≤12 лет), а также занятость (да или нет) или высокий доход (выше или ниже медианы когорты) в течение последних 2 лет наблюдения. Каждый из них был установлен с использованием данных переписи, которые более чем на 99% заполнены для населения страны. Эти результаты могут служить дополнительными показателями общего функционирования и благополучия во взрослом возрасте.
Другие переменные исследования
Другие перинатальные и материнские характеристики, которые могут быть связаны с гестационным возрастом при рождении и сопутствующими заболеваниями, были идентифицированы с помощью шведского реестра рождений и данных национальной переписи населения, которые были связаны с помощью анонимного личного идентификационного номера. В качестве корректирующих переменных были включены: год рождения (моделируется одновременно как непрерывная и категориальная [1973 – 1979, 1980 – 1989, 1990 – 1997] переменные), пол, рост плода (малый для гестационного возраста [<10-й процентиля], соответствующий гестационному возрасту [10 – 90-й процентиль], большой для гестационного возраста [>90-го процентиля]), многоплодные роды (одноплодные, двойняши или более высокого порядка), порядок рождения (1, 2, ≥3), возраст матери на момент родов (непрерывный и категориальный [<20, 20-29, 30-39, ≥40 лет]), уровень образования матерей (<10, 10-12, >12 лет), курение матерей (0, 1-9, ≥10 сигарет/сут), преэклампсия (МКБ-8: 637; МКБ-9: 624.4-624.7; МКБ-10: O14-O15), другие гипертензивные расстройства во время беременности (МКБ-8: 400-404; МКБ-9: 401-405, 642.0-642.3, 642.9; МКБ-10: I10-I15, O10-O11, O13, O15-O16) и сахарный диабет во время беременности (МКБ-8: 250; МКБ-9: 250, 648.0; МКБ-10: Е10-Е14, О24). Курение матерей было оценено в начале дородового наблюдения, начиная с 1982 года, и было доступно для 60,1% женщин. Данные были полны более чем на 99% по всем остальным переменным.
Статистический анализ
Пуассоновская регрессия с робастными стандартными ошибками была использована для расчета коэффициентов распространенности (PRs) и 95% доверительных интервалов (CIs – ДИ) для выживаемости без основных сопутствующих заболеваний (т.е. оценка AYA HOPE = 0 или оценка CCI = 0) и других вторичных исходов (высокое образование, занятость, высокий доход), связанных с гестационным возрастом при рождении по сравнению с доношенными родами. Анализ проводился как без поправки, так и с поправкой на ковариаты (как указано выше). Отсутствующие данные о курении матерей были многократно вменены с помощью порядковой логистической регрессии, чтобы получить 20 вменений со всеми другими ковариатами и исходом в качестве предикторов [31]. Для учета изменений в лечении с течением времени был проведен анализ после стратификации по годам рождения (1973−1979, 1980−1989, 1990−1997). Во вторичных анализах исходы также оценивались после стратификации по декаде рождения с последующим наблюдением до 18 лет (а не максимально возможное наблюдение). Потенциальные взаимодействия между гестационным возрастом и полом были изучены по аддитивной и мультипликативной шкале. Пригодность модели Пуассона оценивалась с помощью тестов девиантности и Пирсона, которые показали хорошее соответствие во всех моделях.
Анализ братьев и сестер был проведен для оценки потенциальных искажающих эффектов неизмеренных общих семейных (генетических и/или экологических) факторов. Общие воздействия окружающей среды, которые потенциально могут быть связаны с преждевременными родами и сопутствующими заболеваниями, включают факторы образа жизни, такие как диета, или воздействие окружающей среды, такое как пассивное курение или загрязнение воздуха. В этом анализе использовались модели Пуассона с фиксированными эффектами с отдельной стратой для каждой семьи, идентифицированной по анонимному идентификационному номеру матери. В этих моделях каждая группа братьев и сестер имела свой собственный базовый уровень заболеваемости, который отражает общие генетические факторы и факторы окружающей среды в семье; таким образом, в пределах семьи проводились сравнения разных сроков беременности с учетом их общих факторов. Кроме того, эти анализы были дополнительно скорректированы для тех же ковариат, что и в основном анализе.
Все статистические тесты были двусторонними и использовали уровень α 0,05. Все анализы проводились с использованием Stata версии 15.1 (StataCorp).National Institute for Health and Care Research Health Technology Assessment Programme (grant reference 16/162/01).
В период с 1973 по 1997 год в Швеции было зарегистрировано 2.574.537 живорождений. Из этого общего числа 7.838 (0,3%) имели отсутствующую информацию о гестационном возрасте и были исключены, мы оставили 2.566.699 человек (99,7%) для включения в исследование. В таблице 1 приведены перинатальные и материнские характеристики в разбивке по гестационному возрасту при рождении. Недоношенные дети чаще, чем доношенные дети, были мальчиками, многоплодными или первенцами; Их матери чаще находились в экстремальном возрасте, имели низкий уровень образования, курили или имели преэклампсию, другие гипертензивные расстройства или диабет во время беременности.
Таблица 1. Характеристика исследуемой когорты по гестационному возрасту при рождении, Швеция, 1973−1997
Таблица 2. Распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте по гестационному возрасту при рождении и году рождения, Швеция
AYA HOPE – Adolescent and Young Adult Health Outcomes and Patient Experience – Исходы для здоровья подростков и молодых людей и опытных пациентов;
CCI – Charlson Comorbidity Index – Charlson Индекс Коморбидности;
PR – prevalence ratio – Коэффициент распространенности.
aВыживаемость без сопутствующих заболеваний в индексе коморбидности AYA HOPE до 2015 года.
bВыживаемость без сопутствующих заболеваний в CCI до 2015 г..
cС поправкой на характеристики ребенка (год рождения, пол, рост плода, многоплодие, порядок рождения) и характеристики матери (возраст, образование, курение, преэклампсия, другие гипертензивные расстройства, диабет)).
dЗа дополнительную 1 неделю беременности.
Выживание без серьезных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте
Используя индекс коморбидности AYA HOPE, 62,1% лиц во всей когорте были живы без серьезных сопутствующих заболеваний в конце наблюдения (табл. 2). Соответствующие показатели распространенности по гестационному возрасту при рождении составили 54,6% для всех недоношенных, 22,3% для крайне недоношенных, 48,5% для очень недоношенных, 58,0% для поздних недоношенных, 61,2% для доношенных, 63,0% для доношенных и 62,2% для переношенных. При использовании CCI общая распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний была выше (81,1%), поскольку этот индекс исключает несколько распространенных состояний, которые входят в индекс AYA HOPE (например, артериальная гипертензия и психические расстройства). Соответствующие показатели распространенности по гестационному возрасту при рождении составили 73,1% для всех недоношенных, 32,5% для крайне недоношенных, 66,4% для очень недоношенных, 77,1% для поздних недоношенных, 80,4% для доношенных, 81,8% для доношенных и 81,5% для переношенных.
За исключением преждевременных родов, распространенность выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний была значительно ниже во всех гестационных возрастных группах по сравнению с доношенными родами. Например, на основе индекса AYA HOPE и CCI, соответственно, скорректированные ОР составили 0,86 (95% ДИ от 0,85 до 0,86) и 0,89 (95% ДИ от 0,89 до 0,89) для всех недоношенных, 0,76 (95% ДИ от 0,75 до 0,77) и 0,81 (95% ДИ от 0,80 до 0,81) для глубоко недоношенных и 0,35 (95% ДИ от 0,33 до 0,36) и 0,39 (95% ДИ, от 0,38 до 0,41) для крайне недоношенных по сравнению с доношенными (P < 0,001 для каждого) (табл. 2). Скорректированные различия в распространенности с использованием индекса AYA HOPE и CCI, соответственно, составили −0,09 (95% ДИ, от −0,09 до −0,09) и −0,09 (95% ДИ, от −0,09 до −0,09) для всех недоношенных, −0,15 (95% ДИ, от −0,16 до −0,15) и −0,16 (95% ДИ, от −0,16 до −0,15) для глубоко недоношенных и −0,41 (95% ДИ, от −0,42 до −0,40) и −0,50 (95% ДИ, от −0,51 до −0,49) для крайне недоношенных по сравнению с доношенными (P < 0,001 для каждого). Когда гестационный возраст был смоделирован как непрерывная переменная, скорректированный ОР выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний на каждую дополнительную неделю гестации составил 1,02 (95% ДИ от 1,02 до 1,02; P <.001), основываясь либо на индексе AYA HOPE, либо на основе CCI (табл. 2). Все скорректированные результаты были почти такими же, как и нескорректированные результаты (см. таблицу 3 в Дополнении); т.е. ни год рождения, ни какие-либо другие переменные в таблице 1 не были важными искажающими факторами.
При стратификации по декаде рождения большинство результатов были очень похожи на общие результаты. Например, при использовании индекса AYA HOPE распространенность выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний среди лиц, родившихся недоношенными, составила 51,7% для тех, кто родился в 1973-1979 годах, 55,6% для тех, кто родился в 1980-1989 годах и 55,4% для тех, кто родился в 1990-1997 годах; с использованием CCI соответствующие распространенности составили 70,9%, 75,2% и 72,3%. Среди лиц, родившихся крайне недоношенными, 15,3% лиц, родившихся в 1973-1979 гг., были живы без сопутствующих заболеваний на конец наблюдения, по сравнению с 22,8% тех, кто родился в 1980-1989 гг. и 25,4% тех, кто родился в 1990-1997 гг. При использовании CCI соответствующие распространенности для последовательных десятилетий рождения составили 21,4%, 33,9% и 37,0% соответственно (табл. 2). На рисунке показана распространенность выживаемости без основных сопутствующих заболеваний во взрослом возрасте по гестационному возрасту при рождении и году рождения.
Основано на индексе коморбидности подростков и молодых взрослых (AYA HOPE) и индексе коморбидности Charlson (Чарлсона) (CCI) в возрасте от 18 до 43 лет. Общее количество N представлено в таблице 2.
Во вторичном анализе исходы оценивались после стратификации по десятилетиям рождения с последующим наблюдением за каждой когортой новорожденных в возрасте до 18 лет, а не максимальным наблюдением до конца 2015 года (eTable 4 в Дополнении). При использовании индекса AYA HOPE распространенность выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний среди всех лиц, родившихся недоношенными, составила 76,6% в возрасте 18 лет по сравнению с 54,6% в конце наблюдения (медиана возраста 29,8 года) (табл. 2). Тем не менее, эта разница, по-видимому, была обусловлена недоступностью амбулаторных данных до 18 лет для самых ранних когорт рождения (например, 1973−1979 гг.). Некоторые сопутствующие заболевания, включенные в индекс AYA HOPE, обычно лечатся в амбулаторных условиях (например, гипертония, расстройства настроения и тревожные расстройства), данные по которым были недоступны до 2001 года и позже. Результаты, основанные на CCI, практически не изменились по сравнению с основными анализами (Таблица 2; полные результаты приведены в Таблице 4 в Приложении).
Распространенность конкретных сопутствующих заболеваний в разбивке по гестационному возрасту при рождении представлена в электронных таблицах 5 и 6 Дополнения. Наиболее частой коморбидностью AYA HOPE и CCI во всей когорте и среди тех, кто родился недоношенным, была астма. Распространенность астмы по гестационному возрасту при рождении составила 15,0% для всех недоношенных, 12,5% для крайне недоношенных, 16,2% для очень недоношенных, 14,8% для поздних недоношенных, 13,5% для доношенных, 12,5% для доношенных и 12,1% для переношенных.
Взаимодействия
Взаимосвязь между гестационным возрастом при рождении и полом представлена в электронных таблицах 7A и 7B в Дополнении. С помощью индекса AYA HOPE было обнаружено положительное взаимодействие по аддитивной, но не мультипликативной шкале. Распространенность выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний была ниже среди женщин, но эта разница была несколько больше среди лиц, родившихся доношенными, чем среди тех, кто родился недоношенным (eTable 7A в Дополнении). Более сильная связь преждевременных родов с неблагоприятными исходами у мужчин приводила к умеренно положительному аддитивному взаимодействию (т.е. комбинированная связь преждевременных родов и пола с исходом превышала сумму их отдельных ассоциаций; С. <.001). С помощью CCI наблюдались положительные аддитивные и мультипликативные взаимодействия (P < 0,001 для каждого) (eTable 7B в Приложении). Положительные аддитивные взаимодействия позволяют предположить, что преждевременные роды были связаны с неблагоприятными исходами у значительно большего числа мужчин, чем у женщин.
Анализ братьев и сестер
В общей сложности 2 163 208 человек (84,3%) имели, по крайней мере, 1 брата или сестру и были включены в анализ братьев и сестер для контроля неизмеренных общих семейных факторов. Результаты практически не изменились по сравнению с основными анализами (см. таблицу 8 в Приложении). Например, по всем исследованным годам рождения скорректированный PRs, основанный на индексе AYA HOPE и сравнивающий недоношенных и доношенных, составил 0,88 (95% ДИ от 0,87 до 0,88) в анализе братьев и сестер и 0,86 (95% ДИ от 0,85 до 0,86) в основном анализе. Соответствующие PRs на основе CCI составили 0,90 (95% ДИ от 0,89 до 0,90) в анализе собратьев и сестер и 0,89 (95% ДИ от 0,89 до 0,89) в основном анализе. Результаты после стратификации по декаде рождения также были очень похожи в анализе братьев и сестер (см. таблицу 8 в Приложении) и основных (таблица 2).
Социально-экономические результаты
Взрослые, родившиеся недоношенными, имели несколько меньше шансов иметь высокий уровень образования, трудоустройство или высокий доход по сравнению с теми, кто родился доношенным (Таблица 3). Во всей когорте распространенность высокого уровня образования (>12 лет) составила 33,5% у недоношенных и 23,0% у тех, кто родился крайне недоношенным, по сравнению с 37,2% у тех, кто родился доношенным. Соответствующие показатели занятости составили 84,8% и 40,7% по сравнению с 91,6%, а по высокому доходу (выше медианы когорты) составили 47,8% и 37,0% по сравнению с 50,2%. Эти результаты были схожими на протяжении всех десятилетий рождения, за исключением более низкой распространенности высшего образования или дохода, как и ожидалось, в самой молодой когорте новорожденных. Дальнейшая корректировка с учетом сопутствующих заболеваний оказала незначительное влияние на эти результаты (например, скорректированные ОР, сравнивающие недоношенные и доношенные: высшее образование, 0,96 [95% ДИ, 0,95–0,97]; занятость, 0,93 [95% ДИ, 0,93–0,93]; высокий доход, 0,97 [95% ДИ, 0,96–0,97]), по сравнению с основными результатами, приведенными в таблице 3.
Таблица 3. Уровень образования, занятости и дохода в разбивке по гестационному возрасту при рождении и году рождения после наблюдения до 2015 г., Швеция
PR – prevalence ratio – Коэффициент распространенности.
aС поправкой на характеристики ребенка (год рождения, пол, рост плода, многоплодие, порядок рождения) и характеристики матери (возраст, образование, курение, преэклампсия, другие гипертензивные расстройства, диабет).
Обсуждение
В этом крупном национальном когортном исследовании 54,6% людей, родившихся недоношенными, и 22,3% тех, кто родился крайне недоношенным, были живы без серьезных сопутствующих заболеваний в возрасте от 18 до 43 лет, по сравнению с 63,0% тех, кто родился доношенным. Распространенность этого исхода была статистически значимо ниже у детей, родившихся в более раннем гестационном возрасте, по сравнению с доношенными. Эти результаты были схожими среди мужчин и женщин и не зависели от года рождения и других перинатальных или материнских факторов. Кроме того, анализ братьев и сестер показал, что полученные результаты не были связаны с общими генетическими факторами или факторами окружающей среды в семьях.
Предыдущие исследования отдаленных последствий преждевременных родов были почти полностью сосредоточены на конкретных неблагоприятных исходах, физических, психических или социальных. Такие исследования показали, что лица, родившиеся преждевременно, имеют повышенный риск сердечно-метаболических [16, 17, 18, 19, 20], респираторных [14, 15] и нервно-психических [22, 23, 24, 25] расстройств; социальных невзгод [32]; и преждевременной смертности [2, 3, 11, 32] в молодости. Потенциальные положительные результаты или показатели устойчивости редко оценивались. В нескольких клинических исследованиях изучалось качество жизни подростков или молодых людей, родившихся преждевременно с очень или экстремально низкой массой тела при рождении (<1500 или <1000 г) [7–10]. Такие исследования показали, что, несмотря на наличие большего количества функциональных ограничений, большинство этих людей сообщали о высоком субъективном качестве жизни, которое было похоже на таковое у их доношенных или нормальных сверстников с массой тела при рождении [7–10]. Также были изучены положительные образовательные результаты. Новозеландское когортное исследование, в котором приняли участие 613.521 ребенок, показало, что большинство из тех, кто родился крайне недоношенным, имели положительные образовательные результаты в начальной или средней школе, которые были соизмеримы с показателями доношенных детей, однако это контрастировало с другими сообщениями о более низкой успеваемости или успеваемости [32, 34, 35].
Насколько нам известно, настоящее исследование дает первые популяционные оценки распространенности выживаемости без серьезных сопутствующих заболеваний у взрослых, родившихся преждевременно. Относительно высокая распространенность этого исхода отражает не только прогресс в лечении, достигнутый за последние 50 лет, но и очевидную стойкость недоношенных выживших в поддержании хорошего здоровья [5]. Однако те, кто родился в самом раннем гестационном возрасте, сталкиваются со значительно более серьезными долгосрочными проблемами. Лица, родившиеся очень или крайне недоношенными, не только значительно чаще имели серьезные сопутствующие заболевания, но и с меньшей вероятностью имели высшее образование, работу или высокий доход во взрослом возрасте. Необходимы дополнительные исследования для выявления защитных факторов на протяжении всей жизни, которые повышают устойчивость и долгосрочную траекторию здоровья лиц, родившихся преждевременно, особенно в самом раннем гестационном возрасте. Всемирная организация здравоохранения объявила подход к охране здоровья, охватывающий все этапы жизни36, в качестве одного из основных приоритетов и будет иметь важнейшее значение для мониторинга и укрепления здоровья женщин, перенесших преждевременные роды, на протяжении всей жизни.
Ключевым преимуществом настоящего исследования была возможность оценить широкий спектр сопутствующих заболеваний в большой когорте с последующим наблюдением в раннем и среднем взрослом возрасте, используя данные о рождении, медицинские и аптечные данные, которые были собраны проспективно и очень полны. Такой дизайн исследования сводит к минимуму потенциальную систематическую ошибку при отборе или констатации и позволяет проводить более надежные оценки на основе национальной популяции. Результаты контролировались по другим перинатальным и материнским факторам, а также по неизмеренным общим семейным факторам с использованием анализа братьев и сестер.
Ограничения
Данное исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, отсутствовали подробные клинические данные для подтверждения сопутствующих заболеваний. Известно, что административные коды МКБ занижают многие хронические заболевания, особенно в легких случаях [29]. Тем не менее, по имеющимся данным, диагнозы, поставленные в Шведском больничном реестре, имеют высокую достоверность для большинства заболеваний [30], а универсальная система здравоохранения Швеции также сокращает неравенство в доступе к медицинской помощи, что может улучшить выявление многих хронических заболеваний среди населения в целом. Во-вторых, амбулаторные данные были доступны только с 2001 года в специализированных клиниках. Это ограничение было частично снижено за счет использования аптечных данных для дальнейшего выяснения сопутствующих заболеваний, обычно лечимых в первичной медико-санитарной помощи. В-третьих, диагностические изменения и различные версии МКБ могут ограничивать сопоставимость результатов в течение всего периода исследования. В-четвертых, несмотря на то, что наблюдение длилось до 43 лет, это была относительно молодая когорта. Для оценки этих исходов среди недоношенных выживших в пожилом возрасте, а также в когортах более поздних родов, когда такие данные станут доступны, потребуется дополнительное последующее наблюдение.
Выводы
Среди лиц, родившихся недоношенными в Швеции в период с 1973 по 1997 год, большинство дожили до раннего и среднего взрослого возраста без серьезных сопутствующих заболеваний. Тем не менее, исходы были хуже у тех, кто родился крайне недоношенным.
References
1. Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, et al.. Global, regional, and national estimates of levels of preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2019;7(1):e37-e46. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30451-0 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Crump C, Sundquist J, Winkleby MA, Sundquist K. Gestational age at birth and mortality from infancy into mid-adulthood: a national cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(6):408-417. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30108-7 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby MA. Gestational age at birth and mortality in young adulthood. JAMA. 2011;306(11):1233-1240. doi: 10.1001/jama.2011. 1331 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Raju TNK, Pemberton VL, Saigal S, Blaisdell CJ, Moxey-Mims M, Buist S; Adults Born Preterm Conference Speakers and Discussants. Long-term healthcare outcomes of preterm birth: an executive summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health. J Pediatr. 2017;181:309-318. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.10.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Raju TNK, Buist AS, Blaisdell CJ, Moxey-Mims M, Saigal S. Adults born preterm: a review of general health and system-specific outcomes. Acta Paediatr. 2017;106(9):1409-1437. doi: 10.1111/apa.13880 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. Lancet. 2008;371(9608):261-269. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60136-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Saigal S, Feeny D, Rosenbaum P, Furlong W, Burrows E, Stoskopf B. Self-perceived health status and health-related quality of life of extremely low-birth-weight infants at adolescence. JAMA. 1996;276(6):453-459. doi: 10.1001/jama.1996.035400600 29031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Saigal S, Stoskopf B, Pinelli J, et al. Self-perceived health-related quality of life of former extremely low birth weight infants at young adulthood. Pediatrics. 2006;118(3):1140-1148. doi: 10.1542/peds.2006-0119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Dinesen SJ, Greisen G. Quality of life in young adults with very low birth weight. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85(3):F165-F169. doi: 10.1136/fn.85.3.F165 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Bjerager M, Steensberg J, Greisen G. Quality of life among young adults born with very low birthweights. Acta Paediatr. 1995;84(12):1339-1343. doi: 10.1111/j.1651-2227.1995.tb13565.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Early-term birth (37-38 weeks) and mortality in young adulthood. Epidemiology. 2013;24(2):270-276. doi: 10.1097/EDE.0b013e318280da0f [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Parsons HM, Harlan LC, Seibel NL, Stevens JL, Keegan TH. Clinical trial participation and time to treatment among adolescents and young adults with cancer: does age at diagnosis or insurance make a difference? J Clin Oncol. 2011;29(30):4045-4053. doi: 10.1200/JCO.2011.36.2954 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Wu XC, Prasad PK, Landry I, et al.; AYA HOPE Study Collaborative Group . Impact of the AYA HOPE Comorbidity Index on assessing health care service needs and health status among adolescents and young adults with cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015;24(12):1844-1849. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-15-0401 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Crump C, Winkleby MA, Sundquist J, Sundquist K. Risk of asthma in young adults who were born preterm: a Swedish national cohort study. Pediatrics. 2011;127(4):e913-e920. doi: 10.1542/peds.2010-2603 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Vollsæter M, Røksund OD, Eide GE, Markestad T, Halvorsen T. Lung function after preterm birth: development from mid-childhood to adulthood. Thorax. 2013;68(8):767-776. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202980 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. de Jong F, Monuteaux MC, van Elburg RM, Gillman MW, Belfort MB. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension. 2012;59(2):226-234. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.181784 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, Sundquist J. Risk of hypertension among young adults who were born preterm: a Swedish national study of 636,000 births. Am J Epidemiol. 2011;173(7):797-803. doi: 10.1093/aje/kwq440 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Hofman PL, Regan F, Jackson WE, et al.. Premature birth and later insulin resistance. N Engl J Med. 2004;351(21):2179-2186. doi: 10.1056/NEJMoa042275 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, Sundquist J. Risk of diabetes among young adults born preterm in Sweden. Diabetes Care. 2011;34(5):1109-1113. doi: 10.2337/dc10-2108 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Markopoulou P, Papanikolaou E, Analytis A, Zoumakis E, Siahanidou T. Preterm birth as a risk factor for metabolic syndrome and cardiovascular disease in adult life: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2019;210:69-80. doi: 10.1016/j.jpeds.2019.02.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Crump C, Sundquist J, Winkleby MA, Sundquist K. Preterm birth and risk of chronic kidney disease from childhood into mid-adulthood: national cohort study. BMJ. 2019;365:1346. doi: 10.1136/bmj.l1346 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Nosarti C, Reichenberg A, Murray RM, et al. Preterm birth and psychiatric disorders in young adult life. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(6):E1-E8. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1374 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, Sundquist J. Preterm birth and psychiatric medication prescription in young adulthood: a Swedish national cohort study. Int J Epidemiol. 2010;39(6):1522-1530. doi: 10.1093/ije/dyq103 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. de Jong M, Verhoeven M, van Baar AL. School outcome, cognitive functioning, and behaviour problems in moderate and late preterm children and adults: a review. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17(3):163-169. doi: 10.1016/j.siny.2012.02.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Preterm birth and risk of epilepsy in Swedish adults. Neurology. 2011;77(14):1376-1382. doi: 10.1212/WNL.0b013e318231528f [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-383. doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Perkins AJ, Kroenke K, Unützer J, et al.. Common comorbidity scales were similar in their ability to predict health care costs and mortality. J Clin Epidemiol. 2004;57(10):1040-1048. doi: 10.1016/j.jclinepi.2004.03.002 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Yurkovich M, Avina-Zubieta JA, Thomas J, Gorenchtein M, Lacaille D. A systematic review identifies valid comorbidity indices derived from administrative health data. J Clin Epidemiol. 2015;68(1):3-14. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.09.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Stavem K, Hoel H, Skjaker SA, Haagensen R. Charlson Comorbidity Index derived from chart review or administrative data: agreement and prediction of mortality in intensive care patients. Clin Epidemiol. 2017;9:311-320. doi: 10.2147/CLEP.S133624 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, et al.. External review and validation of the Swedish national inpatient register. BMC Public Health. 2011;11:450. doi: 10.1186/1471-2458-11-450 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Rubin DB. Multiple Imputation for Nonresponse in Surveys. New York, NY: Wiley; 1987. doi: 10.1002/9780470316696 [CrossRef] [Google Scholar]
32. D’Onofrio BM, Class QA, Rickert ME, Larsson H, Långström N, Lichtenstein P. Preterm birth and mortality and morbidity: a population-based quasi-experimental study. JAMA Psychiatry. 2013;70(11):1231-1240. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2013.2107 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Berry MJ, Foster T, Rowe K, Robertson O, Robson B, Pierse N. Gestational age, health, and educational outcomes in adolescents. Pediatrics. 2018;142(5):1-12. doi: 10.1542/peds.2018-1016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Chan E, Quigley MA. School performance at age 7 years in late preterm and early term birth: a cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014;99(6):F451-F457. doi: 10.1136/archdischild-2014-306124 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. van Baar AL, Vermaas J, Knots E, de Kleine MJ, Soons P. Functioning at school age of moderately preterm children born at 32 to 36 weeks’ gestational age. Pediatrics. 2009;124(1):251-257. doi: 10.1542/peds.2008-2315 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. World Health Organization the Minsk Declaration: The Life-course Approach in the Context of Health 2020. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe; 2015. [Google Scholar]
