Аббревиатуры:
ЖК – жирные кислоты
МС – метаболический синдром
ПЖ – поджелудочная железа
СПЖ – стеатоз поджелудочной железы
ТГ – триглицериды

Определение: Стеатоз – жировое перерождение того или иного органа, в данном случае поджелудочной железы (ПЖ), которое чаще всего не является самостоятельной болезнью, а сопровождает серьёзные общие нарушения обмена. Согласно классическому определению, стеатоз – накопление триглицеридов (ТГ) и/или жирных кислот (ЖК) в клетках, которые не являются адипоцитами. Помимо этого ТГ могут присутствовать в жировой ткани, содержащейся в органах, в том числе, поджелудочной железе здоровых лиц или больных, особенно при панкреатите или опухолях. Существующие методы определения жира в ПЖ не позволяют дифференцировать ТГ, содержащиеся в паренхиматозных клетках и адипоцитах. К стеатозу относятся дистрофические изменения ацинарных клеток, например, при нетяжелом панкреатите, или появление жировых вакуолей в ацинарных (паренхиматозных) клетках при ожирении.
Нередко стеатоз поджелудочной железы (СПЖ) развивается на фоне метаболического синдрома и сочетается с жировой болезнью печени (неалкогольной жировой болезнью печени). Актуальность клинической диагностики СПЖ диктуется тем, что в настоящее время имеет место «эпидемия» метаболического синдрома (МС), проблема которого имеет большую социальную и клиническую тяжесть. Течение заболевания медленное, но в ряде случаев заболевание может осложниться некрозом поджелудочной железы.

Термин «липоматоз» отражает другой процесс – увеличение числа адипоцитов в органе (ПЖ), которое может наблюдаться как при ожирении, так и в исходе некроза ПЖ. В происхождении стеатоза и липоматоза имеет значение неблагоприятная наследственность, регулярное употребление в пищу нежелательных продуктов, курение и употребление алкоголя и жёлчекаменная болезнь. Если жировые включения рассредоточены по всей железе и не сдавливают ее протоки, то симптомы липоматоза выражены довольно слабо – это изжога и не интенсивные боли в животе. В случае островчатого стеатоза, когда жировые накопления имеют локализованные участки, больного беспокоят тошнота, слабость, тяжесть в животе и вздутие кишечника.

По степени разрастания жировых клеток существуют 3 разновидности:
– при 1-й степени поражается до 30% от площади органа;
– при 2-й степени поражается от 30% до 60% паренхимы органа;
– при 3-й степени процессом охвачено более 60% органа.

Однако некоторые исследователи выступают против такой классификации, так как иногда очаги заболевания 1-й степени, расположенные вблизи выводного протока поджелудочной железы и сдавливающие его, могут давать более выраженную клиническую симптоматику, чем липоматозе 3-й степени. Другая группа исследователей по распространенности делит липоматоз на: мелкоочаговый или диффузный и островковый.
По характеру изменений выделяют такие формы липоматоза как диффузный (мелкоочаговый, по другой классификации) узловатый (островковый) и диффузно-узловатый.


Диффузная форма заболевания развивается в подкожной клетчатке при ожирении и в строме внутренних органов (поджелудочной железе, тимусе), при межмышечной липоме, которая характеризуется разрастанием жировой ткани по ходу мышечных волокон без четких границ.


При узловатой форме образуются узлы, окруженные капсулой, чаще множественные и расположенные симметрично.

Диффузно-узловатый процесс характеризуется наличием разрастаний жировой ткани обоих предыдущих типов.
Этиология и патогенез липоматоза не выяснены до конца. Развитие его связывают с нарушением обмена веществ и липолиза под воздействием катехоламинов. Обсуждается также роль печени, поджелудочной железы, щитовидной железы и гипофиза в его развитии. В литературе описаны случаи семейного заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Развитию его способствуют также злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, злокачественные опухоли дыхательных путей, повышенное содержание мочевой кислоты в крови.
При микроскопическом исследовании участки очага имеют строение зрелой жировой ткани с прослойками соединительной ткани различной толщины и клеточным полиморфизмом. По своему составу жировые отложения содержат больше нейтрального жира и меньше жирных кислот, чем жировая ткань.

Историческая справка и современные данные:

B 1920 году Schaefer J. & Ogilvie R. в 1930 году установили корреляцию между массой тела и массой ПЖ у людей (на секционном материале). В 1978 году Olsen T. также подтвердил корреляцию липоматоза ПЖ с массой тела и наличием сахарного диабета 2 типа. В 1995 году Matsumoto S. и в 2005 Kovanlikaja A. при КТ показали связь липоматоза ПЖ с ожирением пациентов. В 2007 году Mathur et al. показали, что внутридольковое и общее содержание жира в ПЖ увеличено у мышей с большим весом. У исследуемых мышей были увеличены уровни холестерина, триглицеридов, инсулина, туморнекротизирующего фактора. Эти же авторы высказали мнение, что панкреатическое ожирение может быть фоном для воспаления ткани поджелудочной железы (неалкогольный стеатопанкреатит – NASP).
Однако по этому поводу нет единого мнения, так как до настоящего времени не удалось объединить в один процесс стеатоз или липоматоз с одной стороны и воспалительный процесс – с другой, который можно было бы назвать стеатопанкреатитом. В эксперименте на животных, которые получали богатую жирами диету и у которых сформировался стеатоз и липоматоз, не наблюдали признаков воспаления.
Однако такое взаимное неблагоприятное влияние не отрицается, так как замечено более тяжелое течение панкреонекроза на фоне ожирения, осложнения после оперативного вмешательства на ПЖ, например, в виде фистул. Установлено выделение адипоцитами провоспалительных медиаторов, а также ряд факторов роста, способствующих ангиогенезу в ткани опухоли, что ускоряет опухолевый рост при его наличии. Секреция белка дифференцировки адипоцитов и триглицеридлипаза жировой ткани ускоряют формирование метастатического генотипа опухоли ПЖ. Жировые клетки, содержащиеся в ПЖ действуют угнетающе на β-клетки ПЖ.


Таким образом, жировая ткань в ПЖ (липоматоз ПЖ), с одной стороны, является исходом деструкции паренхимы, а, с другой, оказывает неблагоприятное модулирующее действие, способствуя более тяжелому течению хронического панкреатита и более раннему метастазированию рака ПЖ. Липоматоз поджелудочной железы может длительное время протекать бессимптомно: это бывает при расположении жировой ткани небольшими участками в разных частях железы. Такие очаги не нарушают роботу поджелудочной железы, не сдавливают ее паренхиму и выводной проток. Заболевание чаще всего выявляется случайно при ультразвуковом исследовании. Железа сохраняет свои нормальные размеры, но в ней присутствуют неравномерные вкрапления с измененной эхогенностью. То есть, липоматоз – это нередко доброкачественная болезнь, которая прогрессирует медленно. При соблюдении диеты он не представляет угрозы для жизни больного. Часто предвестниками болезни являются сухость во рту и появление язвочек на слизистой оболочке полости рта, вялость и быстрое утомление. При значительном прогрессировании заболевания начинают выявляться признаки недостаточности поджелудочной железы – опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос.
Но поскольку липоматоз является необратимым процессом, то опасность для здоровья возникает при значительном содержании жира в ПЖ. Чаще всего липоматоз возникает в случае гибели клеток из-за воспалительного процесса, и иногда процесс замещения выходит из-под контроля, и жировая ткань достигает значительных размеров. Однако не у всех пациентов с воспалением поджелудочной железы развивается липоматоз, так как большое значение в его образовании имеет отягощенная в этом плане наследственность. Чаще, чем у молодых, он развивается у пожилых людей с наличием липоматозных разрастаний другой локализации.
При лечении стеатоза большое значение имеет снижение массы тела. Даже потеря 7% веса ведет к значительному улучшению состояния больного. Как и при других заболеваниях печени и поджелудочной железы, для лечения литпоматоза требуется соблюдение специальной диеты, занятия физкультурой и прием ферментных препаратов. К хирургическому вмешательству прибегают лишь в случаях образования липоматозных узлов, которые сдавливают протоки.

Роль собственно стеатоза (по крайней мере, относительно содержания в паренхиматозных клетках ПЖ жирных кислот, токсическое действие которых уже доказано) еще предстоит выяснить.
Стеатоз поджелудочной железы в течение длительного времени ничем себя не проявляет: нет болевого синдрома, дискомфорта, каких-либо тревожных признаков болезни. При массивном стеатозе у пациента могут появиться ощущения давления в подреберьях, рвота, кишечная дисфункция.



Сравнительная характеристика жалоб больных с заболеваниями поджелудочной железы: стеатозом и хроническим панкреатитом:

Достоверных различий между частотой симптомов при обоих заболевания не выявлено, но есть тенденция к большей частоте изжоги и меньшей частоте снижения массы тела. При стеатозе ПЖ малоинтенсивная абдоминальная боль (1 балл) наблюдалась у 86% пациентов, а боль в 2–3 балла – у остальных 14%, при хроническом панкреатите интенсивная боль наблюдалась значительно чаще – у 54%, малоинтенсивная – у 46%.


Сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний при стеатозе ПЖ и хроническом панкреатите:

В происхождении стеатоза ПЖ имеет место наследственная предрасположенность, но решающее значение принадлежит употреблению алкоголя, курению и перееданию. Так, средняя величина индекса массы тела при стеатозе ПЖ = 28,4±0,4 кг/м², а при хроническом панкреатите ИМТ=23,8±0,5 кг/м², различия достоверны – Р<0,05. Частота метаболического синдрома у пациентов со стеатозом ПЖ составляет 59,2%, а при хроническом панкреатите – 12,7%. Средний возраст женщин со стеатозом ПЖ – 60,8±1,2 года, мужчин – 50,0±2,4 года, различия достоверны (Р<0,05), что подтверждает следующий тезис: Липоматоз (стеатоз) может развиться на фоне более тяжелого заболевания поджелудочной железы: панкреатита любой этиологии, существенно ухудшая его течение. Более выраженными клинико-лабораторными проявлениями обладает стеатопанкреатит. Несмотря на поражение основной пищеварительной железы организма пациенты сохраняют избыточную массу тела. Динамическое КТ-исследование обнаружило по мере нарастания стеатоза усиление воспалительных изменений в ПЖ, а также усиление воспалительных изменений в парапанкреатической клетчатке. В связи с этим стеатоз поджелудочной железы подлежит лечению. Диагностика его основана на ультрасонографическом исследовании, которое позволяет оценить и степень выраженности стеатоза.

В ранней и предварительной диагностике СПЖ особое внимание следует обращать на наличие признаков метаболического синдрома. Следует обращать внимание на наличие у пациента основных его проявлений на фоне основного синдрома – инсулинорезистентности:
– Абдоминально-висцеральное ожирение.
– Сахарный диабет 2 типа.
– Дислипидемия.
– Артериальная гипертензия.
– Ранний атеросклероз.
– Ишемическая болезнь сердца.
– Поликистозная болезнь яичников.
– Стеатоз печени.
– Стеатоз поджелудочной железы.
– Гастроэзофагеальная болезнь.
– Жёлчно-каменная болезнь.

Для диагностики МС необходимо подтвердить наличие не менее 3-х из перечисленных ниже критериев:
– Окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин.
– Триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл).
– Холестерин ЛПВП <1 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин, <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин.
– Артериальная гипертензия: АД ≥130/85 мм рт. ст.
– Глюкоза натощак ≥6,1 ммоль/л (≥110 мг/дл).
(Взято из Национальной образовательной программы по холестерину США (ATD III).

Критерии постановки диагноза стеатоза поджелудочной железы:
1. Основные
1.1. Наличие абдоминальной «панкреатической» боли.
1.2. Снижение денситометрических показателей ткани поджелудочной железы (-10+5 HU).
2. Дополнительные:
2.1. Гиперамилаземия.
2.2. Клинико-лабораторные признаки метаболического синдрома (абдоминальный тип ожирения, гиперлипидемия, гипергликемия, артериальная гипертензия).
2.3. Наличие характерных жировых прослоек в поджелудочной железе на основании данных лучевых методов исследования.

При подозрении на СПЖ помимо УЗИ (повышение эхогенности ПЖ трудно дифференцировать от фиброза) необходимо также провести КТ брюшной полости с определением денситометрических показателей ткани ПЖ (но в настоящее время не определены пороговые значения и метод связан со значительным облучением пациента). Однако «золотым стандартом» диагностики содержания жира в ПЖ является метод МРТ. Жир при этом исследовании проявляется небольшим повышением интенсивности сигнала по сравнению с печенью на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, который можно отдифференцировать с помощью методики «вычитания» сигнала от жира с получением «нулевого» сигнала, характерного для жировой ткани. МР-спектроскопия позволяет дать количественную оценку содержания триглицеридов в ткани ПЖ. В норме их содержание в островковых и экзокринных клетках одинаково.

В отношении лабораторных биохимических анализов есть противоречивые мнения:
Cavallini et al. (1997) установили зависимость между гиперэхогенностью ПЖ (стеатоз) и гиперамилаземией, а Gullo L. et al. (2006) заявили об отсутствии зависимости между гиперферментемией и накоплением жира в ПЖ.
В качестве примера острого интерстициального стеатопанкреатита можно привести описание КТ брюшной полости у одного пациента: при внутривенном контрастировании выявлены признаки стеатоза паренхимы ПЖ, мелкий кальцинат в хвосте, отек железы в области хвоста: нивелирование жировых прослоек и повышение денситометрических показателей по сравнению с телом ПЖ, нечеткий наружный контур.

В лечении может быть использован РЕЗАЛЮТ, который выявил отчетливый эффект при НАЖБП:
– Ускорение процесса регенерации гепатоцитов,
– Стабилизация их мембран,
– Подавление синтеза коллагена, в том числе такие эффекты в целом организме, как:
– Нормализация липидного обмена; Снижение уровня холестерина.

Лечение липоматоза может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение проводится лишь в том случае, если очаги липоматоза мелкие и расположены по всей железе, не сдавливая ее паренхиму и протоки. Если же липоматозные включения сливаются в большие очаги, проводится оперативное вмешательство, направленное на удаление липоматозных узлов. Консервативная терапия включает в себя мероприятия, тормозящие дальнейшее прогрессирование процесса: диету и снижение общей массы тела. Потеря веса позволяет вывести лишние жиры из липидных депо поджелудочной железы.

Диета основана на диетическом столе № 5, который показан при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Основа ее – дробное питание небольшими порциями 5−6 раз в день. Необходимо исключить из рациона все жареное, острое, жирное, соления и копчености, сладости и изделия из сдобного теста, шоколад и любые алкогольные напитки. Рекомендуется приготовление пищи на пару. Особенно полезно употреблять зерновые и молочные продукты. Мясные блюда следует готовить из нежирных сортов птицы, заменяя их, по возможности, овощами.

Более подробно режим питания и диета, способ приготовления пищи приведены далее:
Главную роль в лечении хронического панкреатита играет правильное диетическое питание, которое должно обеспечивать щадящий режим больному органу и способствовать нормализации его функции. А для предупреждения последующего обострения после стихания всех симптомов панкреатита в обязательном порядке следует придерживаться диеты, как минимум 6–12 месяцев.

Организация правильного питания включает и четкий режим питания, то есть принятие пищи в строго определенное время, лучше всего каждые 3–4 часа. Это необходимо для ритмичной работы желудочно-кишечного тракта, включая и поджелудочную железу. Промежуток между едой не должен превышать 5 часов. Все блюда готовят на пару или отваривают. При панкреатите больному вреден перегретый жир, поэтому сливочное или растительное масло добавляют в приготовленное блюдо уже перед его подачей на стол. Поджелудочная железа: питание обязательно должно быть разнообразным и включать весь комплекс витаминов и микроэлементов. В основном следует употреблять как можно белков, так как они могут улучшить переваривающую функцию поджелудочной железы.

Продукты и блюда, которые разрешается употреблять при хроническом панкреатите: хлеб пшеничный вчерашний, супы овощные (кроме белокочанной капусты), крупяные, салаты из свежих и отварных овощей, нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица), нежирные сорта рыбы, яйца всмятку, паровой омлет, творожные запеканки, пудинги, некислый творог, молоко и сметана для добавления в блюда, кефир, каши гречневая, перловая, рисовая, овсяная, пшеничная, манная, домашняя лапша, макаронные изделия высших сортов муки, картофель, морковь, тыква, свекла, цветная капуста, кабачки, зеленый салат, зеленый горошек, огурцы, помидоры, плоды и ягоды спелые, некислые, кисели, компоты, сливочное, растительное, оливковое масла, чай с молоком, отвар шиповника, фруктово-ягодные соки.

Продукты и блюда, которые не разрешается употреблять при хроническом поражении ПЖ: хлеб белый сегодняшний, ржаной, супы на крепких мясных или рыбных бульонах, на грибных отварах, борщи, щи, соленые, острые закуски, консервы, жирные сорта мяса (гусь, утка, свинина), копчености, колбасы, жирные сорта рыбы, сваренные вкрутую яйца, яичница, жареные блюда из творога, пшено, пироги, блины, оладьи, пирожные, торты, белокочанная капуста, редис, щавель, редька, сырой лук, бобы, фасоль, маринованные овощи, кислые плоды и ягоды, мороженое, сладости в большом количестве (варенье, мед, шоколад), топленое масло, сало, какао, кофе, газированные и охлажденные напитки.
В периоде ремиссии, когда достигнуты положительные сдвиги реатите можно рекомендовать следующие блюда: первый завтрак: каша из различных круп на молоке (или творог с молоком), картофель, отварное нежирное мясо (или отварная нежирная рыба), белковый омлет, полусладкий чай. Второй завтрак: яблоко или творог. Обед: суп вегетарианский (крупяной, овощной, фруктовый или молочный), отварная курица (можно мясо, рыба, каша, паровые котлеты, картофельное или морковное пюре), компот или кисель, свежие фрукты или ягоды. Полдник: кефир или сок. Ужин: блюдо из творога (отварной картофель, каша, омлет белковый, отварная рыба). Перед сном: простокваша или свежий кефир.
Таким образом, правильно организованный рацион, способствует скорейшему улучшению не только состояния ПЖ, но и всего организма. Кроме того, помимо организации правильного питания, следует также избегать тяжелых физических нагрузок, не переутомляться и остерегаться простудных заболеваний.
Большое значение имеет лечение всех сопутствующих заболеваний: кариозных зубов и у взрослых, и у детей, заболеваний носоглотки, глистных и паразитарных инвазий (например, лямблиоза) – всего, отчего зависит полнота ремиссии.
Полезны посильные физические нагрузки.

Из лекарственных средств полезны:
– Известные гепатопротекторы,
– Сахароснижающие препараты, в том числе в отсутствие сахарного диабета 2 типа (например, глюкофаж),
– Препараты, снижающие липиды крови (статины и резалют),
– Ферментные препараты, которые выбираются с учетом копрограммы и других признаков, свидетельствующих о функции ПЖ, например, уровня эластазы-1 в кале.
– Настои лечебных трав: мяты, ромашки, зверобоя,
– Ягоды клюквы и листья черники.

Убыль массы тела даже на 7% улучшает состояние пациентов.
В случае образования липоматозных узлов, сдавливающих протоки, прибегают к хирургическому лечению.