Раздел 1. Общие вопросы
Уже в первые месяцы пандемии стало ясно, что значительное число пациентов с COVID-19 испытывают длительные симптомы, известные как длительный COVID. Несколько исследований [H.E. Davis et al., 2021], проведённых в это время, подтвердили наличие стойких симптомов после острой инфекции COVID-19. Прогнозируется, что 45% пациентов, выписанных из больницы, будут нуждаться в поддержке со стороны здравоохранения и социальной помощи, а 4% потребуется реабилитация в условиях стационара [A. Murray et al., 2021]. Таким образом, существует явная необходимость планирования постострой и хронической реабилитации пациентов, выздоравливающих после COVID-19. Крупное исследование, выполненное в рамках Системы здравоохранения по делам ветеранов Соединённых Штатов, показало, что у пациентов с острым COVID-19 наблюдались более высокие показатели заболеваемости и смертности в течение последующих шести месяцев после постановки диагноза по сравнению с неинфицированными лицами.
Поскольку способный к репликации вирус SARS-CoV-2 не был изолирован уже через 3 недели с момента появления острых симптомов COVID-19 [J.J.A. Van Kampen et al., 2021], к пост-острому COVID-19 (Long COVID) было предложено относить случаи с сохранением симптомов или развитием последствий после 3 или 4 недель от начала болезни. Для большей определённости и конкретности позднее пост-острый COVID-19 определили, как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения инфекции SARS-CoV-2 более чем через 4 недели после появления симптомов (рис. 1). В более поздней литературе, пост-острый COVID поделили на две категории:
(1) подострый или продолжающийся симптоматический COVID-19, который включает симптомы и отклонения, проявляющиеся через 4–12 недель после острого COVID-19 и
(2) хронический или пост-COVID-19 синдром, который включает симптомы и отклонения, сохраняющиеся или присутствующие после 12 недель от начала острого COVID-19 и не связанные с альтернативными диагнозами [T. Greenhalgh et al., 2020; W. Shah et al., 2021].
Однако в текущей литературе такое подразделение, как правило, не учитывается и пост-острый COVID-19 характеризуется постоянными симптомами и/или отсроченными или долгосрочными осложнениями после 4 недель с момента появления симптомов острого периода заболевания.
Уже с первых месяцев пандемии стали появляться научные и клинические данные о подострых и долгосрочных последствиях COVID-19, которые могут поражать системы многих органов [Gupta, A. etal., 2020]. Ранние сообщения свидетельствуют об остаточных эффектах инфекции SARS-CoV-2, таких как усталость, одышка, боль в груди, когнитивные нарушения, артралгия и снижение качества жизни [A.Carfi et al., 2020; M.W. Tenforde et al., 2020; C. Huang et al., 2021].
Несмотря на раннее выявление и выделение пост-острой стадии COVID-19, популяция Несколько исследований [H.E. Davis et al., 2021], проведённых в это же время, подтвердили наличие стойких симптомов после острой инфекции COVID-19. Так, крупное исследование, проведённое в рамках Системы здравоохранения по делам ветеранов Соединённых Штатов, показало, что у пациентов с острым COVID-19 наблюдались более высокие показатели заболеваемости и смертности в течение последующих шести месяцев после постановки диагноза по сравнению с неинфицированными лицами.
В связи с ростом числа пациентов, выздоравливающих после COVID-19, и в связи с важными особенностями заболевания возникли и нарастают проблемы здравоохранения, связанные с медицинским обслуживанием реконвалесцентов SARS-CoV-2-инфекции [Ani Nalbandian et al., 2021].. Такими частными особенностями являются полиорганная сущность заболевания с широким спектром проявлений. Другой общебиологической особенностью является принадлежность COVID-19 к тяжёлым вирусным инфекциям, отличающимся большой частотой пост-острых вирусных синдромов. Один из них – синдром хронической усталости, первым заслуживший внимание исследователей, был описан после таких давно известных заболеваний как бруцеллез, вызываемый внутриклеточной бактерией [A.C.Evans, 1934], инфекционный мононуклеоз – железистая лихорадка, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр семейства герпеса [R. Isaaks, 1948] болезнь Лайма (от заражения клещевой спирохетой Borreliaburgdorferi) [N.A. Shadick et al., 1994], лихорадка Q, вызванная внутриклеточным, подобным риккетсии патогеном Coxiella burnetii) [J.G. Ayres et al., 1998]; инфекция вирусом реки Росс (переносимый комарами арбовирус, обнаруженный в странах Тихоокеанского региона) [D. Harley et al., 2002], и вирусные менингиты, большинство из которых обычно вызывается энтеровирусной инфекцией) [N.Hotopf et al., 1996].
Однако, кроме большинства исследователей, полагающих, что синдром хронической усталости развивается после острого инфекционного заболевания [Roayl Australien…, 2002; N. Afari et al., 2003], во многих исследованиях, выполненных по принципу "случай – контроль" не удалось обнаружить последовательной связи между синдромом хронической усталости и известными или новыми инфекционными агентами [De Gold et., 1990; W. Heneine et al., 1994; A.C. Mawle et al., 1995]. В то же время всестороннее проспективное исследование клинических исходов после других распространённых, более незначительных, вирусных инфекций не обнаружило никакой связи с длительной усталостью [S. Wessely et al., 1995]. Ввиду противоречивых результатов исследований, посвященных этой теме, окончательный свет по этому вопросу прольют популяционные проспективные исследования спектра состояний постинфекционной усталости, чтобы определить ключевые симптомы и «продольное» течение синдрома постинфекционной усталости; определить демографические, микробиологические, иммунологические и психологические факторы риска; определить, могут ли различные определённые патогены вызывать синдром хронической усталости. Так, только в последние два десятилетия наблюдали постинфекионные расстройства после других – прежних – вирулентных эпидемий коронавируса – SARS и MERS. В настоящее время наблюдается (нарастает как снежный ком) увеличение числа сообщений о стойких и длительных последствиях после острого COVID-19.
Поскольку SARS-CoV-2, способный к репликации вирус, не был изолирован уже через 3 недели с момента появления острых симптомов COVID-19 [J.J.A. Van Kampen et al., 2021], к пост-острому COVID-19 (Long COVID) было предложено относить случаи с сохранением симптомов или развитием последствий после 3 или 4 недель от начала болезни. Для большей определённости и конкретности позднее пост-острый COVID-19 определили, как стойкие симптомы и/или отсроченные или долгосрочные осложнения инфекции SARS-CoV-2 более чем через 4 недели после появления симптомов (рис. 1). В более поздней литературе, пост-острый COVID поделили на две категории:
(1) подострый или продолжающийся симптоматический COVID-19, который включает симптомы и отклонения, проявляющиеся через 4–12 недель после острого COVID-19 и
(2) хронический или пост-COVID-19 синдром, который включает симптомы и отклонения, сохраняющиеся или присутствующие после 12 недель от начала острого COVID-19 и не связанные с альтернативными диагнозами [T. Greenhalgh et al., 2020; W. Shah et al., 2021].
Однако в текущей литературе такое подразделение, как правило, не учитывается и пост-острый COVID-19 характеризуется постоянными симптомами и/или отсроченными или долгосрочными осложнениями после 4 недель с момента появления симптомов острого периода заболевания.
Уже с первых месяцев пандемии стали появляться научные и клинические данные о подострых и долгосрочных последствиях COVID-19, которые могут поражать системы многих органов [Gupta, A. etal., 2020]. Ранние сообщения свидетельствуют об остаточных эффектах инфекции SARS-CoV-2, таких как усталость, одышка, боль в груди, когнитивные нарушения, артралгия и снижение качества жизни [A.Carfi et al., 2020; M.W. Tenforde et al., 2020; C. Huang et al., 2021].
Несмотря на раннее выявление и выделение пост-острой стадии COVID-19, в немногих систематических исследованиях изучалась популяция пациентов в этой стадии заболевания, особенно в амбулаторных условиях.
Следовательно, было относительно мало известно о перечне и тяжести симптомов, ожидаемом клиническом течении, влиянии на повседневную деятельность и возвращении к исходному состоянию здоровья [H.E. Davis et al., 2021]. Авторы через социальные сети и группы поддержки COVID и LongCOVID (Long COVID Support Group) в 56 странах с 06 сентября 2020 года по 25 ноября 2020 года собрали данные от 3.762 пациентов* за 7 месяцев после перенесённого заболевания.
*условием включения в группу исследования была продолжительность заболевания более 28 дней и начало заболевания до июня 2020 года
Среди 3.762 участников, наблюдаемых этими авторами [H.E. Davis et al., 2021], 1.020 пациентов имели подтверждение диагностическими / положительными антителами, остальные – 2.742 – названы подозрительными (с диагностическими / отрицательными антителами или непроверенными). Полученные сведения касались 203 симптомов, относящихся к 10 системам органов, и 66 симптомов из этих 203 были прослежены у пациентов на протяжении 7 месяцев. Часть симптомов была исключена авторами из анализа, поскольку для их измерения требовалось специализированное оборудование или тесты, к которым многие участники, возможно, не имели доступа. Исследователи [H.E. Davis et al., 2021] измерили также влияние на жизнь, работу и возвращение пациентов к исходному состоянию здоровья.
Для большинства респондентов (>91%) время восстановления здоровья превысило 35 недель. Во время своей болезни участники испытывали в среднем 55,9±25,5 (среднее значение ± STD) симптомов, в среднем по 9,1 системам органов. Наиболее частыми симптомами после 6-го месяца были усталость, недомогание после физической нагрузки и когнитивные нарушения. Симптомы менялись по своей распространённости с течением времени, и исследователи [H.E. Davis et al., 2021]выделили три группы симптомов, каждая из которых имела характерный временнóй профиль. 85,9% участников (95% ДИ от 84,8% до 87,0%) испытали рецидивы, в основном вызванные физическими упражнениями, физической или умственной активностью и стрессом. 86,7% (от 85,6% до 92,5%) неучтённых респондентов испытывали усталость на момент опроса, по сравнению с 44,7% (от 38,5% до 50,5%) восстановленных респондентов. 1.700 респондентов (45,2%) нуждались в сокращённом графике работы по сравнению с периодом до болезни, а еще 839 (22,3%) во время обследования не работали из-за перенесённой болезни. Когнитивная дисфункция или проблемы с памятью были распространены во всех возрастных группах (≈ у 88%). За исключением потери обоняния и вкуса, распространённость и динамика всех симптомов были одинаковыми в группах с подтверждённым и подозреваемым COVID-19 (Рисунок 1).
На рисунке 1 приведена хронология пост-острого COVID-19.
Таким образом, уже в начале пандемии пациенты с COVID, отнесённыe к длительному COVID, сообщали о длительном, мультисистемном поражении и значительной инвалидности. К семи месяцам многие пациенты ещё не оправились (в основном, от системных и неврологических / когнитивных симптомов), не вернулись к прежнему уровню работы и продолжают испытывать значительное бремя симптомов.