Tuberculosis of the Parotid Gland Mimicking Neoplasia
Туберкулез околоушной железы, имитирующий неоплазию
Sharma, Sowmya MBBS; Chaturvedi, Arun MS, MAMS; Husain, Nuzhat MD; Singh, Anoop MS; Misra, Sanjeev MS, MCh
Перевод Г.Е. Заика (08.07.2022)
Предисловие:
Две переведённых и приведённых на моём сайте далее статьи: Sowmya Sharma «Tuberculosis ofthe Parotid Gland Mimicking Neoplasia – Туберкулез околоушной железы, имитирующий неоплазию» (July 2008) и W. Garrett Hunt «Tuberculous Lymphadenitis and Parotitis – Туберкулёзный лимфаденит и паротит» (13 January 2021) продолжают обсуждение заболеваний, которые (в рамках трёх основных диагностических приёмов) должны быть включены в круг дифференциального заболевания при обнаружении не объяснимой легко и ясно гиперальфа-амилаземии.
Речь в этих статьях идёт о туберкулёзном паротите – туберкулёзе околоушной слюнной железы, при котором может быть обнаружено повышение альфа-амилазы-S (salivary). Наличие такой формы туберкулёза, с одной стороны, и обнаружение гиперальфа-амилаземии, с другой, которая при углублении исследования оказывается альфа-амилазой S, с другой стороны, и сопровождается увеличением в области околоушной железы, кроме того, требует тщательного обследования на туберкулёз и его выявления с последующим длительным лечением или исключения с продолжением диагностического процесса.
Из этого вытекает ещё ряд важных рассуждений. Во-первых, специалисты полагают, что туберкулёзный паротит встречается нечасто, так как околоушная слюнная железа, как, возможно и другие слюнные железы, довольно устойчива к туберкулёзной инфекции, и наличие туберкулёзного паротита требует выяснения (выявления) сопутствующих патологических заболеваний и состояний, способных значительно снизить иммунитет пациента. В первую очередь речь идёт о ВИЧ-инфекции. И второе: неоплазия околоушной слюнной железы также присутствует в круге дифференцируемых состояний при гиперамилаземии S, но диагноз её требует исключения туберкулёзного паротита, чтобы избежать неоправданно обширного хирургического вмешательства, да ещё в области,чрезвычайно важной как анатомически, так и косметически.
С уважением, Галина Заика
HE – hematoxylin-eosin – гематоксилин-эозин
Резюме
Туберкулёз околоушной железы встречается редко и требует высокой степени клинического подозрения. Из-за его низкой частоты и неспецифических проявлений, имитирующих доброкачественные и злокачественные опухоли железы, его обычно пропускают до операции. Диагноз обычно ставится по образцам, удалённым при паротидэктомии, для клинического диагноза, похожего на опухоль. Диагноз следует рассматривать в эндемичных регионах и в развитых странах с повторным возникновением туберкулёза из-за иммунодефицита, вызванного инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, чтобы избежать неоправданного обширного хирургического вмешательства. В нашем клиническом случае иммунокомпетентного пациента с туберкулёзом околоушных желез подчеркиваются проблемы, возникающие при предоперационной диагностике. Это также подтверждает роль полимеразной цепной реакции в качестве дополнительного диагностического метода при малом количестве бактерий, встречающихся у иммунокомпетентных людей из-за обильной гранулёматозной реакции.
Туберкулёз околоушной железы встречается редко и требует высокой степени клинического подозрения. Из-за его низкой частоты и неспецифических проявлений, имитирующих доброкачественные и злокачественные опухоли железы, его обычно пропускают до операции. Диагноз обычно ставится по образцам, удалённым при паротидэктомии, для клинического диагноза, похожего на опухоль. Диагноз следует рассматривать в эндемичных регионах и в развитых странах с повторным возникновением туберкулёза из-за иммунодефицита, вызванного инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, чтобы избежать неоправданного обширного хирургического вмешательства. В нашем клиническом случае иммунокомпетентного пациента с туберкулезом околоушных желез подчеркиваются проблемы, возникающие при предоперационной диагностике. Это также подтверждает роль полимеразной цепной реакции в качестве дополнительного диагностического метода при малом количестве бактерий, встречающихся у иммунокомпетентных людей из-за обильной гранулёматозной реакции.
Туберкулёз является эндемическим хроническим заболеванием с высокой распространённостью в развивающихся странах, включая Индию. Туберкулёзный паротит, однако, необычен, и околоушная железа, по-видимому, устойчива к туберкулёзной инфекции [1–4]. У лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) с ослабленным иммунитетом, наблюдается повторное появление туберкулезной инфекции в необычных местах, таких как околоушная железа [4]. Мы сообщаем о случае обширного туберкулёза околоушной железы у иммунокомпетентного пациента.
ОТЧЁТ ПО НАБЛЮДЕНИЮ
30-летний пациент мужского пола обратился в онкологическую амбулаторию с большим безболезненным образованием в околоушной области и верхней глубокой шейной лимфаденопатией продолжительностью 9 месяцев. Опухоль в околоушной области была диффузной, охватывала область правой щеки и челюсти и поднимала мочку уха. Не было никакого поражения лицевого нерва. Образование было неболезненным – без признаков воспаления, твёрдым, эластичным и имело неровные границы. Припухлость околоушной артерии была непрерывной с большой шейной массой, состоящей из того, что казалось множественными спаянными лимфатическими узлами. Эта масса также была безболезненной и твёрдой. Компьютерная томография выявила увеличенную правую околоушную железу с множественными гиподенсными (неплотными) объёмными поражениями и множественной шейной лимфаденопатией (рис. 1). Два последовательных отчёта о цитологической аспирации тонкой иглой показали скудный аспират с присутствием скоплений эпителиальных клеток, несколько веретенообразных клеток на эозинофильном фоне. Цитологическое исследование показало наличие плеоморфной аденомы околоушной железы. Был поставлен предположительный диагноз плеоморфной аденомы околоушной железы. Цитологическое исследование шейных лимфатических узлов указывало на туберкулёзный лимфаденит. Пациенту была выполнена поверхностная паротидэктомия вместе с рассечением шеи для удаления увеличенных шейных лимфатических узлов правой яремно-желудочной группы.
Вырезанный образец был отправлен на гистопатологическое исследование. Общий осмотр выявил околоушную опухоль размером 9 × 6,5 × 4,8 см в диаметре, твёрдую и эластичную. При разрезании на нем были видны белые и кремовые участки. Спаянные лимфатические узлы не могли быть отделены. Они были 5 см в длину и прочные. При разрезании они выявили географические области некроза вида кремового (сливочного) сыра.
Микроскопическое исследование окрашенных гематоксилин-эозином (HE – hematoxylin-eosin) срезов околоушной железы показало, что архитектура железы была полностью разрушена большими географическими участками казеозного некроза, проявляющегося в виде эозинофильного аморфного гранулированного материала, окружённого эпителиоидными клетками. В промежуточной ткани были обнаружены дольки неповреждённых железистых структур (фиг. 2А, В). Наблюдалось обилие эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Лангханса (Langhans-type giant cells) и лимфоцитов с волокнистой тканью, окружающей большие участки гранулёматозного воспаления. Кислотно-стойкое окрашивание на туберкулёзные бациллы выявило лишь несколько фрагментов кислотостойких бацилл в казеозном материале. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием ДНК из ткани, пропитанной парафином. ДНК экстрагировали в спиновых колонках с использованием протокола QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Хильден, Германия). Использовали олигонуклеотидные праймеры T4 (5'-CCT GCG AGC GTA GGC GTC GG-3') и T5 (5'-CTC GTC CAG CGC CGC TIC GG-3'), полученные из Bangalore Genei (Бангалор, Индия).
Две переведённых и приведённых на моём сайте далее статьи: Sowmya Sharma «Tuberculosis ofthe Parotid Gland Mimicking Neoplasia – Туберкулез околоушной железы, имитирующий неоплазию» (July 2008) и W. Garrett Hunt «Tuberculous Lymphadenitis and Parotitis – Туберкулёзный лимфаденит и паротит» (13 January 2021) продолжают обсуждение заболеваний, которые (в рамках трёх основных диагностических приёмов) должны быть включены в круг дифференциального заболевания при обнаружении не объяснимой легко и ясно гиперальфа-амилаземии.
Речь в этих статьях идёт о туберкулёзном паротите – туберкулёзе околоушной слюнной железы, при котором может быть обнаружено повышение альфа-амилазы-S (salivary). Наличие такой формы туберкулёза, с одной стороны, и обнаружение гиперальфа-амилаземии, с другой, которая при углублении исследования оказывается альфа-амилазой S, с другой стороны, и сопровождается увеличением в области околоушной железы, кроме того, требует тщательного обследования на туберкулёз и его выявления с последующим длительным лечением или исключения с продолжением диагностического процесса.
Из этого вытекает ещё ряд важных рассуждений. Во-первых, специалисты полагают, что туберкулёзный паротит встречается нечасто, так как околоушная слюнная железа, как, возможно и другие слюнные железы, довольно устойчива к туберкулёзной инфекции, и наличие туберкулёзного паротита требует выяснения (выявления) сопутствующих патологических заболеваний и состояний, способных значительно снизить иммунитет пациента. В первую очередь речь идёт о ВИЧ-инфекции. И второе: неоплазия околоушной слюнной железы также присутствует в круге дифференцируемых состояний при гиперамилаземии S, но диагноз её требует исключения туберкулёзного паротита, чтобы избежать неоправданно обширного хирургического вмешательства, да ещё в области,чрезвычайно важной как анатомически, так и косметически.
С уважением, Галина Заика
Infectious Diseases in Clinical Practice: July 2008 - Volume 16 - Issue 4 - p 261-263 doi: 10.1097/IPC.0b013e31815f65a2
CASE REPORTS
Аббревиатуры:HE – hematoxylin-eosin – гематоксилин-эозин
Резюме
Туберкулёз околоушной железы встречается редко и требует высокой степени клинического подозрения. Из-за его низкой частоты и неспецифических проявлений, имитирующих доброкачественные и злокачественные опухоли железы, его обычно пропускают до операции. Диагноз обычно ставится по образцам, удалённым при паротидэктомии, для клинического диагноза, похожего на опухоль. Диагноз следует рассматривать в эндемичных регионах и в развитых странах с повторным возникновением туберкулёза из-за иммунодефицита, вызванного инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, чтобы избежать неоправданного обширного хирургического вмешательства. В нашем клиническом случае иммунокомпетентного пациента с туберкулёзом околоушных желез подчеркиваются проблемы, возникающие при предоперационной диагностике. Это также подтверждает роль полимеразной цепной реакции в качестве дополнительного диагностического метода при малом количестве бактерий, встречающихся у иммунокомпетентных людей из-за обильной гранулёматозной реакции.
Туберкулёз околоушной железы встречается редко и требует высокой степени клинического подозрения. Из-за его низкой частоты и неспецифических проявлений, имитирующих доброкачественные и злокачественные опухоли железы, его обычно пропускают до операции. Диагноз обычно ставится по образцам, удалённым при паротидэктомии, для клинического диагноза, похожего на опухоль. Диагноз следует рассматривать в эндемичных регионах и в развитых странах с повторным возникновением туберкулёза из-за иммунодефицита, вызванного инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, чтобы избежать неоправданного обширного хирургического вмешательства. В нашем клиническом случае иммунокомпетентного пациента с туберкулезом околоушных желез подчеркиваются проблемы, возникающие при предоперационной диагностике. Это также подтверждает роль полимеразной цепной реакции в качестве дополнительного диагностического метода при малом количестве бактерий, встречающихся у иммунокомпетентных людей из-за обильной гранулёматозной реакции.
Туберкулёз является эндемическим хроническим заболеванием с высокой распространённостью в развивающихся странах, включая Индию. Туберкулёзный паротит, однако, необычен, и околоушная железа, по-видимому, устойчива к туберкулёзной инфекции [1–4]. У лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) с ослабленным иммунитетом, наблюдается повторное появление туберкулезной инфекции в необычных местах, таких как околоушная железа [4]. Мы сообщаем о случае обширного туберкулёза околоушной железы у иммунокомпетентного пациента.
ОТЧЁТ ПО НАБЛЮДЕНИЮ
30-летний пациент мужского пола обратился в онкологическую амбулаторию с большим безболезненным образованием в околоушной области и верхней глубокой шейной лимфаденопатией продолжительностью 9 месяцев. Опухоль в околоушной области была диффузной, охватывала область правой щеки и челюсти и поднимала мочку уха. Не было никакого поражения лицевого нерва. Образование было неболезненным – без признаков воспаления, твёрдым, эластичным и имело неровные границы. Припухлость околоушной артерии была непрерывной с большой шейной массой, состоящей из того, что казалось множественными спаянными лимфатическими узлами. Эта масса также была безболезненной и твёрдой. Компьютерная томография выявила увеличенную правую околоушную железу с множественными гиподенсными (неплотными) объёмными поражениями и множественной шейной лимфаденопатией (рис. 1). Два последовательных отчёта о цитологической аспирации тонкой иглой показали скудный аспират с присутствием скоплений эпителиальных клеток, несколько веретенообразных клеток на эозинофильном фоне. Цитологическое исследование показало наличие плеоморфной аденомы околоушной железы. Был поставлен предположительный диагноз плеоморфной аденомы околоушной железы. Цитологическое исследование шейных лимфатических узлов указывало на туберкулёзный лимфаденит. Пациенту была выполнена поверхностная паротидэктомия вместе с рассечением шеи для удаления увеличенных шейных лимфатических узлов правой яремно-желудочной группы.
Вырезанный образец был отправлен на гистопатологическое исследование. Общий осмотр выявил околоушную опухоль размером 9 × 6,5 × 4,8 см в диаметре, твёрдую и эластичную. При разрезании на нем были видны белые и кремовые участки. Спаянные лимфатические узлы не могли быть отделены. Они были 5 см в длину и прочные. При разрезании они выявили географические области некроза вида кремового (сливочного) сыра.
Микроскопическое исследование окрашенных гематоксилин-эозином (HE – hematoxylin-eosin) срезов околоушной железы показало, что архитектура железы была полностью разрушена большими географическими участками казеозного некроза, проявляющегося в виде эозинофильного аморфного гранулированного материала, окружённого эпителиоидными клетками. В промежуточной ткани были обнаружены дольки неповреждённых железистых структур (фиг. 2А, В). Наблюдалось обилие эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Лангханса (Langhans-type giant cells) и лимфоцитов с волокнистой тканью, окружающей большие участки гранулёматозного воспаления. Кислотно-стойкое окрашивание на туберкулёзные бациллы выявило лишь несколько фрагментов кислотостойких бацилл в казеозном материале. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием ДНК из ткани, пропитанной парафином. ДНК экстрагировали в спиновых колонках с использованием протокола QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Хильден, Германия). Использовали олигонуклеотидные праймеры T4 (5'-CCT GCG AGC GTA GGC GTC GG-3') и T5 (5'-CTC GTC CAG CGC CGC TIC GG-3'), полученные из Bangalore Genei (Бангалор, Индия).
РИСУНОК 1: Компьютерная томография показала увеличение правой околоушной железы с множественными гиподенсными поражениями и множественной шейной лимфаденопатией.
Эти праймеры амплифицировали целевой фрагмент из 123 пар оснований из элемента последовательности IS6110, подобного вставке, Mycobacterium tuberculosis. Амплификацию проводили в термоциклере ДНК Techne Progene (Syngene, Великобритания) с начальной денатурацией при 94°C в течение 7 минут, с последующим 3-ступенчатым профилем денатурации при 94°C в течение 2 минут, отжигом при 68°C в течение 2 минут и удлинением при 72°C в течение 2 минут, в общей сложности 35 циклов с последующим заключительным циклом при 72°C в течение 10 минут, сопровождаемым положительным и отрицательным контролем. Продукты разделяли электрофорезом на 2% агарозном геле в буфере Трис-ацетат-ЭДТА, окрашивали бромистым этидием и визуализировали с помощью УФ-трансиллюминатора [5], Результаты ПЦР подтвердили наличие ДНК M. tuberculosis. Посев на туберкулез провести не удалось, так как ткань была зафиксирована в формалине.
Эти праймеры амплифицировали целевой фрагмент из 123 пар оснований из элемента последовательности IS6110, подобного вставке, Mycobacterium tuberculosis. Амплификацию проводили в термоциклере ДНК Techne Progene (Syngene, Великобритания) с начальной денатурацией при 94°C в течение 7 минут, с последующим 3-ступенчатым профилем денатурации при 94°C в течение 2 минут, отжигом при 68°C в течение 2 минут и удлинением при 72°C в течение 2 минут, в общей сложности 35 циклов с последующим заключительным циклом при 72°C в течение 10 минут, сопровождаемым положительным и отрицательным контролем. Продукты разделяли электрофорезом на 2% агарозном геле в буфере Трис-ацетат-ЭДТА, окрашивали бромистым этидием и визуализировали с помощью УФ-трансиллюминатора [5], Результаты ПЦР подтвердили наличие ДНК M. tuberculosis. Посев на туберкулез провести не удалось, так как ткань была зафиксирована в формалине.
РИСУНОК 2:
A, Материал из околоушной железы, демонстрирующий архитектуру железы, частично разрушенную инфильтративными гранулёмами и участками фиброза (HE – гематоксилин-эозин, первоначальное увеличение ×50).
B, Материал, показывающий эпителиальные клетки, гигантские клетки типа Langhans, и инфильтрацию лимфоцитами. Также можно увидеть железистые ацинусы (HE – гематоксилин-эозин, первоначальное увеличение ×125).
Гистологическое исследование лимфатических узлов также выявило хорошо сформированные эпителиоидные гранулёмы, состоящие из большого количества эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Лангханса и зрелых и активированных лимфоцитов. Были также большие участки казеозного некроза и признаки периаденита. Был поставлен диагноз туберкулёзного паротита с лимфаденитом.
Случай был расследован с целью поиска первичных или других вторичных очагов туберкулёза. Результаты рентгенографии грудной клетки были в норме. Полимеразная цепная реакция на M. tuberculosis в крови и моче была отрицательной. Ультразвуковое исследование брюшной полости было в пределах нормы. Никаких других очагов туберкулёзной патологии в организме, по-видимому, не было.
Поскольку туберкулёзный паротит является редким заболеванием и связан с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, пациент был дополнительно обследован. Иммуноферментный анализ на ВИЧ был проведён в двух экземплярах и оказался отрицательным; количество CD4 составило 742/мкл, а количество CD8 составило 196/мкл. Уровень иммуноглобулинов показал умеренную поликлональную агаммаглобулинемию. У пациента не удалось установить никакого состояния иммунодефицита.
Была незамедлительно начата 9-месячная противотуберкулезная химиотерапия, состоящая из рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, и пациент находился под пристальным наблюдением. Клиническое излечение было получено по завершении, и за последние 2 года не было никаких признаков рецидива.
ОБСУЖДЕНИЕ
Туберкулёз околоушной железы обычно встречается у взрослых среднего возраста, хотя ни один возраст не является иммунным к туберкулёзу, с почти равной частотой встречаемости у мужчин и женщин [2, 3, 6, 7]. У двадцати пяти процентов пациентов может быть сопутствующий туберкулёз легких [3]. Запущенные случаи могут сопровождаться такими осложнениями, как образование синуса, паралич лицевого нерва, образование абсцесса, и двустороннее вовлечение [3]. Инфекция может также иногда сопровождать первичную неоплазию околоушной железы, о чём сообщалось в 2 случаях бородавчатой опухоли околоушной железы Watanabe et al. [8]. Редкость туберкулёзного паротита наряду с его атипичными проявлениями может привести к ошибочному диагнозу злокачественности. В неосложнённых случаях у пациентов наблюдается хроническое увеличение околоушной железы, как и у любой опухоли околоушной железы. Следовательно, если подозрение не является значительным, клинический диагноз заключается в опухолевом поражении железы. Следовательно, тонкоигольная аспирационная цитология должна проводиться как часть обязательной процедуры в протоколе ведения, чтобы можно было избежать обширных и уродующих резекций и лечить пациентов медикаментозно [3, 6, 7]. Выход мазков может быть улучшен с помощью сонографии, когда наблюдаются диффузные изменения в эхо-картинах [9]. У пациентов с синдромом приобретённого иммунодефицита образование гранулём может отсутствовать или наблюдаются неказеозные гранулемы [4]. Подтверждение с помощью кислотно-стойкого окрашивания мазков, особенно у пациентов с ВИЧ, может помочь в постановке диагноза.
Туберкул`зное заболевание чаще всего связывают с M. tuberculosis и Mycobacterium bovis. Однако нетуберкулёзные микобактерии редко могут вызывать околоушные инфекции. Сообщалось о случаях стойкого паротита, вызванного Mycobacterium fortuitum-9 и Mycobacterium scrofulaceum [10]. Культура и ПЦР могут дифференцировать различные виды. Мы использовали амплификацию сегмента IS6110, которая специфична для M. tuberculosis [5]. Диагностическое использование ПЦР в малобактериальных случаях туберкулёзного паротита также подтверждается нашим случаем. Кроме того, положительная реакция ПЦР выше по сравнению с методами культивирования, включая культивирование на средах Ловенштейна-Дженсена (LJ – Lowenstein-Jensen) (BD Diagnostic, NJ) или методом BACTEC. Negi et al. [11] в исследовании с использованием протокола IS6110 продемонстрировали использование ПЦР, показав положительные результаты в культурально-отрицательных образцах LJ и BACTEC в комбинации. Кроме того, в образцах с положительной культурой LJ ПЦР IS6110 показала 100%-ную положительность, за которой последовала ПЦР белка 65 кд, 38 кд и 85 В, показавшая 98,66%, 97,33% и 94,67% соответственно.
Дифференциальная диагностика гранулёматозного паротита при гистопатологии включает саркоидоз, гранулёму инородного тела с отложениями холестерина, гранулёматозные грибковые инфекции, такие как криптококкоз [12]. Гранулёматозный сиалоаденит может сопровождать или предшествовать опухолевым состояниям, как сообщалось, наряду с экстрамедуллярной плазмоцитомой, предшествующей В-клеточной лимфоме в околоушной области [13]. Сообщалось также, что гранулёематозный паротит вызывается терапией D-пенициламином при ревматоидном артрите [14].
При правильном лечении прогноз хороший [6, 7, 15]. Может потребоваться продолжительная противотуберкулёзная терапия наряду с хирургическим удалением в случае таких осложнений, как образование свища и паралич лицевого нерва [3, 15].
REFERENCES
1. Chou YH, Tiu CM, Liu CY, et al. Tuberculosis of the parotid gland: sonographic manifestations and sonographically guided aspiration. J Ultrasound Med. 2004;23:1275-1281. Cited Here
2. Iseri M, Aydiner O, Celik L, et al. Tuberculosis of the parotid gland. J Laryngol Otol. 2005;119:311-313. Cited Here
3. Lee IK, Liu JW. Tuberculous parotitis: case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:547-551. Cited Here
4. Rangel AL, Coletta RD, Almeida OP, et al. Parotid mycobacteriosis is frequently caused by Mycobacterium tuberculosis in advanced AIDS. J Oral Pathol Med. 2005;34:407-412. Cited Here
5. Partillo-Gomez L, Morris SL, Panduro A. Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:361-370. Cited Here
6. Handa U, Kumar S, Punia RS, et al. Tuberculous parotitis: a series of five cases diagnosed on fine needle aspiration cytology. J Laryngol Otol. 2001;115:235-237. Cited Here
7. Suleiman AM. Tuberculous parotitis: report of 3 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001;39:320-323. Cited Here
8. Watanabe M, Nakayama T, Koduka Y, et al. Mycobacterium tuberculosis infection within Warthin's tumor: report of two cases. Pathol Int. 2001;51:797-801. Cited Here
9. Chen CC, Chen SY, Chen YS, et al. Mycobacterium fortuitum-induced persistent parotitis: successful therapy with clarithromycin and ciprofloxacin. Head Neck. 2007;29:1061-1064. Cited Here
10. Lawn SD, Checkley A, Wansbrough-Jones MH. Acute bilateral parotitis caused by Mycobacterium scrofulaceum: immune reconstitution disease in a patient with AIDS. Sex Transm Infect. 2005;81(6):517-518.Cited Here
11. Negi SS, Anand R, Pasha ST, et al. Diagnostic potential of IS6110, 38kDa, 65kDa and 85B sequence-based polymerase chain reaction in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples. Indian J Med Microbiol. 2007;25(1):43-49. Cited Here
12. Namiq AL, Tollefson T, Fan F. Cryptococcal parotitis presenting as a cystic parotid mass: report of a case diagnosed by fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2005;33(1):36-38. Cited Here
13. Gouveris H, Hansen T, Franke K. Solitary extramedullary plasmacytoma and granulomatous sialadenitis of the parotid gland preceding a B-cell non-Hodgkin's lymphoma. Mund Kiefer Gesichtschir. 2006;10(2):122-125. Cited Here
14. Crickx L, Leger JM, Auquier L. Granulomatous hepatitis and parotiditis induced by d-penicillamine in a case of rheumatoid arthritis. Nouv Presse Med. 1979;8(3):212. Cited Here
15. Weiner GM, Pahor AL. Tuberculous parotitis: limiting the role of surgery. J Laryngol Otol. 1996;110:96-97. Cited Here
A, Материал из околоушной железы, демонстрирующий архитектуру железы, частично разрушенную инфильтративными гранулёмами и участками фиброза (HE – гематоксилин-эозин, первоначальное увеличение ×50).
B, Материал, показывающий эпителиальные клетки, гигантские клетки типа Langhans, и инфильтрацию лимфоцитами. Также можно увидеть железистые ацинусы (HE – гематоксилин-эозин, первоначальное увеличение ×125).
Гистологическое исследование лимфатических узлов также выявило хорошо сформированные эпителиоидные гранулёмы, состоящие из большого количества эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Лангханса и зрелых и активированных лимфоцитов. Были также большие участки казеозного некроза и признаки периаденита. Был поставлен диагноз туберкулёзного паротита с лимфаденитом.
Случай был расследован с целью поиска первичных или других вторичных очагов туберкулёза. Результаты рентгенографии грудной клетки были в норме. Полимеразная цепная реакция на M. tuberculosis в крови и моче была отрицательной. Ультразвуковое исследование брюшной полости было в пределах нормы. Никаких других очагов туберкулёзной патологии в организме, по-видимому, не было.
Поскольку туберкулёзный паротит является редким заболеванием и связан с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, пациент был дополнительно обследован. Иммуноферментный анализ на ВИЧ был проведён в двух экземплярах и оказался отрицательным; количество CD4 составило 742/мкл, а количество CD8 составило 196/мкл. Уровень иммуноглобулинов показал умеренную поликлональную агаммаглобулинемию. У пациента не удалось установить никакого состояния иммунодефицита.
Была незамедлительно начата 9-месячная противотуберкулезная химиотерапия, состоящая из рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, и пациент находился под пристальным наблюдением. Клиническое излечение было получено по завершении, и за последние 2 года не было никаких признаков рецидива.
ОБСУЖДЕНИЕ
Туберкулёз околоушной железы обычно встречается у взрослых среднего возраста, хотя ни один возраст не является иммунным к туберкулёзу, с почти равной частотой встречаемости у мужчин и женщин [2, 3, 6, 7]. У двадцати пяти процентов пациентов может быть сопутствующий туберкулёз легких [3]. Запущенные случаи могут сопровождаться такими осложнениями, как образование синуса, паралич лицевого нерва, образование абсцесса, и двустороннее вовлечение [3]. Инфекция может также иногда сопровождать первичную неоплазию околоушной железы, о чём сообщалось в 2 случаях бородавчатой опухоли околоушной железы Watanabe et al. [8]. Редкость туберкулёзного паротита наряду с его атипичными проявлениями может привести к ошибочному диагнозу злокачественности. В неосложнённых случаях у пациентов наблюдается хроническое увеличение околоушной железы, как и у любой опухоли околоушной железы. Следовательно, если подозрение не является значительным, клинический диагноз заключается в опухолевом поражении железы. Следовательно, тонкоигольная аспирационная цитология должна проводиться как часть обязательной процедуры в протоколе ведения, чтобы можно было избежать обширных и уродующих резекций и лечить пациентов медикаментозно [3, 6, 7]. Выход мазков может быть улучшен с помощью сонографии, когда наблюдаются диффузные изменения в эхо-картинах [9]. У пациентов с синдромом приобретённого иммунодефицита образование гранулём может отсутствовать или наблюдаются неказеозные гранулемы [4]. Подтверждение с помощью кислотно-стойкого окрашивания мазков, особенно у пациентов с ВИЧ, может помочь в постановке диагноза.
Туберкул`зное заболевание чаще всего связывают с M. tuberculosis и Mycobacterium bovis. Однако нетуберкулёзные микобактерии редко могут вызывать околоушные инфекции. Сообщалось о случаях стойкого паротита, вызванного Mycobacterium fortuitum-9 и Mycobacterium scrofulaceum [10]. Культура и ПЦР могут дифференцировать различные виды. Мы использовали амплификацию сегмента IS6110, которая специфична для M. tuberculosis [5]. Диагностическое использование ПЦР в малобактериальных случаях туберкулёзного паротита также подтверждается нашим случаем. Кроме того, положительная реакция ПЦР выше по сравнению с методами культивирования, включая культивирование на средах Ловенштейна-Дженсена (LJ – Lowenstein-Jensen) (BD Diagnostic, NJ) или методом BACTEC. Negi et al. [11] в исследовании с использованием протокола IS6110 продемонстрировали использование ПЦР, показав положительные результаты в культурально-отрицательных образцах LJ и BACTEC в комбинации. Кроме того, в образцах с положительной культурой LJ ПЦР IS6110 показала 100%-ную положительность, за которой последовала ПЦР белка 65 кд, 38 кд и 85 В, показавшая 98,66%, 97,33% и 94,67% соответственно.
Дифференциальная диагностика гранулёматозного паротита при гистопатологии включает саркоидоз, гранулёму инородного тела с отложениями холестерина, гранулёматозные грибковые инфекции, такие как криптококкоз [12]. Гранулёматозный сиалоаденит может сопровождать или предшествовать опухолевым состояниям, как сообщалось, наряду с экстрамедуллярной плазмоцитомой, предшествующей В-клеточной лимфоме в околоушной области [13]. Сообщалось также, что гранулёематозный паротит вызывается терапией D-пенициламином при ревматоидном артрите [14].
При правильном лечении прогноз хороший [6, 7, 15]. Может потребоваться продолжительная противотуберкулёзная терапия наряду с хирургическим удалением в случае таких осложнений, как образование свища и паралич лицевого нерва [3, 15].
REFERENCES
1. Chou YH, Tiu CM, Liu CY, et al. Tuberculosis of the parotid gland: sonographic manifestations and sonographically guided aspiration. J Ultrasound Med. 2004;23:1275-1281. Cited Here
2. Iseri M, Aydiner O, Celik L, et al. Tuberculosis of the parotid gland. J Laryngol Otol. 2005;119:311-313. Cited Here
3. Lee IK, Liu JW. Tuberculous parotitis: case report and literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:547-551. Cited Here
4. Rangel AL, Coletta RD, Almeida OP, et al. Parotid mycobacteriosis is frequently caused by Mycobacterium tuberculosis in advanced AIDS. J Oral Pathol Med. 2005;34:407-412. Cited Here
5. Partillo-Gomez L, Morris SL, Panduro A. Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:361-370. Cited Here
6. Handa U, Kumar S, Punia RS, et al. Tuberculous parotitis: a series of five cases diagnosed on fine needle aspiration cytology. J Laryngol Otol. 2001;115:235-237. Cited Here
7. Suleiman AM. Tuberculous parotitis: report of 3 cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001;39:320-323. Cited Here
8. Watanabe M, Nakayama T, Koduka Y, et al. Mycobacterium tuberculosis infection within Warthin's tumor: report of two cases. Pathol Int. 2001;51:797-801. Cited Here
9. Chen CC, Chen SY, Chen YS, et al. Mycobacterium fortuitum-induced persistent parotitis: successful therapy with clarithromycin and ciprofloxacin. Head Neck. 2007;29:1061-1064. Cited Here
10. Lawn SD, Checkley A, Wansbrough-Jones MH. Acute bilateral parotitis caused by Mycobacterium scrofulaceum: immune reconstitution disease in a patient with AIDS. Sex Transm Infect. 2005;81(6):517-518.Cited Here
11. Negi SS, Anand R, Pasha ST, et al. Diagnostic potential of IS6110, 38kDa, 65kDa and 85B sequence-based polymerase chain reaction in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples. Indian J Med Microbiol. 2007;25(1):43-49. Cited Here
12. Namiq AL, Tollefson T, Fan F. Cryptococcal parotitis presenting as a cystic parotid mass: report of a case diagnosed by fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2005;33(1):36-38. Cited Here
13. Gouveris H, Hansen T, Franke K. Solitary extramedullary plasmacytoma and granulomatous sialadenitis of the parotid gland preceding a B-cell non-Hodgkin's lymphoma. Mund Kiefer Gesichtschir. 2006;10(2):122-125. Cited Here
14. Crickx L, Leger JM, Auquier L. Granulomatous hepatitis and parotiditis induced by d-penicillamine in a case of rheumatoid arthritis. Nouv Presse Med. 1979;8(3):212. Cited Here
15. Weiner GM, Pahor AL. Tuberculous parotitis: limiting the role of surgery. J Laryngol Otol. 1996;110:96-97. Cited Here
